宫腔镜下子宫肌瘤切除的临床分析

银杉

【摘 要】目的：评定宫腔镜下手术切除治疗子宫肌瘤的临床效果及手术的安全性。方法：针对目前宫腔镜下子宫肌瘤切除手术的特点，分析当前报道的宫腔镜下手术治疗子宫肌瘤的治疗情况，分析其治疗效果和安全性。结果：通过对宫腔镜下子宫肌瘤切除的成功率分析发现，其成功率在95%以上，其中0型和Ⅰ型的成功率几乎是100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上。结论：宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，能够保留生育的能力，不会影响卵巢的功能，具有不用开腹、微创伤、手术快、出血量少的特点，只要是合理的手术方法，便对子宫肌瘤具有很好的疗效。

【关键词】宫腔镜；子宫肌瘤；切除

子宫肌瘤是女性的生殖器官中较为常见的实体良性肿瘤，同时也是人体最常见的肿瘤之一。其多发于30～50岁的妇女，40～50岁妇女的发病率更是高达51.2%～60.0%。其主要的临床症状表现为月经量多、不孕、经期长、反复流产以及贫血[1]。荷兰的Haarlem国际宫腔镜培训学校按照肌瘤同子宫肌层关系将肌瘤分成3种类型，0型：是有蒂的黏膜下肌瘤，尚未向肌层扩展；I型：为无蒂，向肌层扩展小于50%；Ⅱ型：为无蒂，向肌层扩展大于50%[2]。采用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，具有不用开腹、微创、手术快、出血量少、痛苦较少、术后的恢复快、住院的时间短、并且能够保留子宫，不会影响到卵巢的功能等优点[1]。

1 宫腔镜下子宫肌瘤切除的手术方法

1.1 手术前准备 手术前行宫腔镜和B超联合检查以明确诊断结果，从而确定手术的方案，检查和手术应专人操作。手术前应该进行血常规、尿常规、白带常规，肝功、肾功、心肌酶、血糖、电解质、丙肝、乙肝、凝血、艾滋病抗体、CA125、梅毒血清学、妇科B超、胸片、心电图等检查[3-5]。

手术前应该利用宫颈细胞学检查或宫颈病理检查来排除相关的手术禁忌，例如：宫颈瘢痕造成的不能够充分进行扩张者；子宫的屈度大使得宫腔镜不能够进入到宫底者；患者生殖道处于感染急性期；心、肝、肾功能出现衰竭的急性期。

手术的时间一般选择月经排净后3～7d，如果有贫血的症状，应该积极地纠正；术前2～3d进行阴道的擦洗，手术的前夜进行清洁灌肠，并在阴道放入米索前列醇片400pg，用以软化宫颈。手术前宫颈置16号的导尿管，并且尿管尾端包裹一块纱布放入阴道[2，4]。

1.2 手术方式选择 为了保证宫腔镜手术治疗的安全性和有效性，适应症手术方法的选择非常重要，其选择应该遵循的原则如下：①O型和I型黏膜的肌瘤是手术最佳的适应症；②Ⅱ型肌瘤应视其突向宫腔程度决定其手术方式，突向宫腔应大于50%，在术中切除时可以通过电切割而刺激宫壁，使得子宫收缩，从而将肌瘤推向宫腔，以保证肌瘤的切除范围大于70%；③将要切除肌瘤大小应该小于5cm，不然切除难度会增大，手術的时间会延长；④如果是多发性的子宫肌瘤，其适应症要求以黏膜下的肌瘤为主[1]。

1.3 手术的麻醉方法 使用腰硬联合麻醉法或者静脉麻醉法[5]。

1.4 手术方法 患者采取膀胱截石位，用0.5%的碘伏进行消毒，取出导尿管后铺巾。宫口应用Hegar扩张器扩张到11号，膨宫液采用5%的葡萄糖。膨宫的压力设定在100mmHg，膨宫液的流速设定为200～300ml/min。电切的功率设定为80～lOOW，电凝的功率设定为40～60w。置入宫腔镜，依次观察宫底、两侧子宫角以及两侧的输卵管管口，然后是宫腔的前后壁和侧壁，镜体后退到宫颈的内口处查看宫腔的形态和对称性，最后才观察肌瘤位置、形态、大小、类型以及其与肌层的相互关系，按肌瘤各自的类型特点施行不同的切除术[5]。

方法：①0型：从肌瘤根部进行完整的切除，并且切碎，方便取出；如果直径小于2cm可直接切断瘤蒂用钳夹出，并用环形或者滚球电极进行电凝止血；②若为Ⅰ、Ⅱ型肌瘤：应于瘤体最为突起部位进行，切割时环宫底至宫颈方向把凸向宫内瘤体的部分渐渐切到子宫内，手术中注射缩宫素10～2OU，可以加强子宫的收缩，让在肌层内肌瘤外突至宫腔，从而尽可能一次切除肌层内肌瘤。对较大的肌瘤通过一次手术无法全部切除的患者，切除的范围应达到97%以上，最后利用电切环法或者滚球电凝法止血。

切除的组织及时进行病理检查。

1.5 手术的注意事项 宫颈过松和过紧都不利于手术进行。①如果宫颈过松将导致膨宫液的流失过快，造成膨宫的效果不佳，从而影响到手术的操作；可夹住宫颈的3点和9点处，使得宫颈口缩紧；②针对宫颈过紧可以在术前于阴道置入米索前列醇从而软化宫颈，宫颈应该扩到6.5号，便于瘤体组织的取出，可以避免在取出瘤体时造成宫颈损伤[1，5]。

术中采取B超监护能够清晰地见到宫腔的形态和肌瘤的情况。对于0型和较小肌瘤，术中可以不监护；I型和Ⅱ型子宫肌瘤及较大体积的肌瘤，通过B超监护对判断肌瘤的大小和深度具有良好的导向作用，从而减少或者避免造成子宫穿孔以及其他脏器的损伤[4]。

2 宫腔镜下子宫肌瘤切除的效果

2.1 术中情况 采用宫腔镜进行子宫肌瘤切除的手术时间在8～120min；术中的出血量在20～150ml，平均（45±15）ml；宫腔长度在8～12cm，平均（9.3±1.6）cm；肌瘤的重量为7～90g，平均重（38.4±12.5）g；膨宫液的用量为390～6100ml，平均为（2700±420）ml。

2.2 术后效果 通过对五家医疗机构采用宫腔镜下子宫肌瘤切除的成功率分析发现，其成功率在95%以上。其中0型和Ⅰ的成功率都为100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上，我院的成功率高达96.2%。由此表明，宫腔镜下子宫肌瘤切除手术的效果是很好的。

2.3 术后回访 患者出院后的90天、180天、365进行B超或者宫腔镜的检查和回访。回访患者月经的改善情况、贫血的纠正效果、肌瘤的残存和复发的情况。大多数患者术后恢复良好，少数出现肌瘤复发的情况，但其他症状减轻。对于不孕的患者也有良好的改善，其中一些患者已经受孕并且成功分娩。

3 讨论

子宫肌瘤在40～50岁妇女中发病率高达51.2%～60.0%，传统治疗方法是将子宫切除，从而达到治疗月经过多和子宫异常出血的目的。然而对于具有生育要求的患者就只能采用肌瘤剔除的方法来保留子宫，但是术后常常出现高复发率的不良后果。宫腔镜手术与子宫切除以及肌瘤剔除术相比有以下优点：能够保留生育的能力，不会影响卵巢的功能，具有不用开腹、微创伤、手术快、出血量少的特点[1]，通过对五家医疗机构采用宫腔镜下子宫肌瘤切除的成功率分析发现，其成功率在95%以上，分别为95.0%，96.2%，96.6%，96.7%，100%[1-4，6]，其中0型和Ⅰ型的成功率都为100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上。由此证明，宫腔镜下手术是目前对子宫肌瘤疗效最好的方法，同时子宫没有切口，减少了剖腹概率。

尽管宫腔镜的优点无可比拟，但是也要认识到宫腔镜手术不是十全十美。因为手术视野小，电能传导难以估量，术中子宫穿孔的情况时有发生，发生的概率为0%～5%，将微创变为巨创。同时低钠血症、大出血等并发症时有发生，严重危及到患者生命。

手术质量是术后疗效的保证，为了保证宫腔镜手术安全进行，手术中应当注意：首先，手术成功的保障是熟练的操作技巧，因此经验丰富的医师能够减少手术时间，从而减少灌流液吸收。其次，应该灵活使用膨宫机，在切割的过程中，根椐需要调低膨宫压力，特别针对Ⅱ型黏膜下的肌瘤，有利于肌瘤壁间部分突出到宫腔从而利于电切环接触瘤体，并且每次切除的组织量多，能够缩短手术的时间。

参考文献

[1] 吕洁玉，胡平， 任青等. 宮腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术 72 例临床分析[J]. 山西医药杂志（下半月）， 2011， 40（3）：258-259.

[2] 任杰. 黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术 60 例临床分析[J]. 中国现代药物应用，2013， 7（11）：42-43.

[3] 何菁.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除 46 例临床分析[J]. 当代医学， 2010 ，（13）：148-149.

[4] 李苑瑛， 薛慧梅.宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤 108 例[J].中国实用医刊，2012，39（2）：77-78.

[5] 孟亚丽，张霞， 郑燕等. 宫腔镜下行子宫肌瘤电切术临床分析[J].河北医药，2011，33（3）：348-349.

[6] 成艳，尹香花. 宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术 80 例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：251-253.