中国商业健康保险与社会医疗保险协调发展研究

杨正茂

摘要：目前我国的社会医疗保险已经达到了制度上的全覆盖，几乎所有的住院病人都能够享受到医疗保险的带来的费用补偿。社会医疗保险和商业健康保险共同构成了我国的医疗保障体系，并且商业健康保险作为社会医疗保险的补充而存在。这样的情况下，商业保险如何在健康保险的市场上发挥其优势并使得我国的医疗保险机制更加完善，居民能够从医疗保险体系中得到更加全面合理的保障是值得我们研究的问题。

关键词： 商业健康保险；社会医疗保险；完善医疗保障体系

中图分类号：F842

随着人们物质文化生活水平的提高和经济的快速发展，我国居民的医疗卫生支出也随之增加。根据国家统计局的资料显示，2012年卫生总费用为27846.84亿元，占当年GDP的5.36%，较2011年增加了3500.93亿元，增长了14.38%。其中城市人均卫生费用为2969.01元，农村人均卫生费用为1055.89元。虽然医疗费用支出的快速增长使居民的经济负担日益沉重，但是，个人现金支出占卫生总费用的比例逐年下降，表示着我国医疗保险体系在过去的一个阶段内发展迅速，保障作用逐渐增强。

社会医疗保险与商业健康保险均为分散医疗费用风险的有效方式。在覆盖率方面，社会医疗保险的成绩显著，充分体现了我国社会医疗保险“广覆盖”的特点，但同时社会医疗保险的保障水平较低，这也为商业健康保险提供了广阔的发展空间。首先要明确商业健康保险在医疗体系中的地位，才能确定其发展空间，更有针对性的发展商业健康保险，更好地完善我国的医疗保障体系，给居民提供更全面广泛的保障。

一、商业健康保险在医疗体系中的地位

长期以来，商业健康保险一直被定位为社会基本医疗保险的补充。国务院于2014年8月提出了深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革的办法调动社会力量，发展商业健康保险，与医保形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。在这一发展思路的指引下，商业健康保险获得了一定的生存空间。

从保险经济学的角度来讲，社会医疗保险和商业健康保险存在相互竞争、此消彼长的一面。但由于二者在性质、实施方式、经营主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等方面差异明显，二者又存在相互补充、共同成长的一面。我国的社会医疗保险基金的筹集中，政府补贴占据了相当大的一部分，尤其是新农合与城镇居民基本医疗保险，这也决定了社会医疗保险要受到很大的资金制约，所以社会医疗保险的保障深度往往是有限的，这也为商业健康保险的发展提供了空间。

二、我国社会医疗保险发展现状

目前我国的社会医疗保险由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三部分构成。国家建立各类社会医疗保险之后，参保人数逐年增加，基金收入与支出显著上升，基本达到了全覆盖的目标，效果显著。（至2012年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险人数分别为2.65、2.72、8.02亿人）。

虽然覆盖率方面十分可观，但从保障项目来看，社会医疗保险仅提供了基本医疗保障，水平较低。目前我国个人卫生支出占卫生总费用的比重高于大多数发达国家，并显著高于WHO提出的15%～20%的标准，说明我国居民医疗卫生费用负担较重，医疗保障水平有待提高。在近年来的医疗保障体制改革中，很多人把眼光放在了基本医疗保险的建立与完善上，商业健康保险的发展并未受到足够重视。未来医疗保险市场的发展应使商业保险更好的发挥作用，在社会医疗保险的基础上，真正起到补充保障的作用。

三、商业健康保险的发展空间

本部分可从三方面分析。

（一）提供补充医疗保障

针对社会医疗保险未能覆盖的领域，商业健康保险公司应当积极参与，充分发挥自身的灵活性，主动创新，开发适应市场的新型健康险种，例如团体健康保险、因病引起的收入损失保险、社会医疗保险补偿不足部分以及长期护理保险。

以长期护理保险为例，长期护理保险不同于一般意义上的短期健康保险，而是和养老金等长期人身保险产品相类似，是具有长期储蓄功能的保障性产品。尽管目前在国内长期护理保险还处于起步阶段，但是《健康保险管理办法》已将其列为与医疗保险、疾病保险等险种并行的四大健康保险类别之一，未来将有着广阔的发展空间。根据我国目前的社会保障政策，老年护理费用是养老保险与医疗保险的真空地带，但随着我国人口老龄化加速的趋势，商业保险公司积极介入长期护理保险领域可以缓解未来老年人的经济负担，也减轻了年轻人的赡养压力，对完善我国医疗保障体系具有重大意义。

（二）参与受托经办社会医疗保险业务

由于政府在运营社会医疗保险时遇到了种种问题，据保监会统计，目前保险机构已有多例与城镇职工、居民和新农合开展试点的地区合作。虽然在经办过程中，不同的模式各有利弊，但总体而言，由于政府运营社会医疗保险存在各类问题，要求政府寻找新的解决办法，促进社会医疗保险制度的发展。“太仓模式”实践证明，利用基本医保基金购买大病保险，提高了参保人群高額医疗费用的补偿比例，放大了基本医保的效用，减少了参保居民的灾难性医疗支出，强化了社会互助共济的功能，实现了多方共赢。引入商业保险公司还可以利用商业保险公司的组织网络，降低政府在管理社会医疗保险中的管理成本。介入社会医疗保险的管理，保险公司可以发挥其在定价、核保、理赔等方面的专业经验，获得政府提供的管理费用的收入。

（三）针对特定人群开发高端型产品

由于保险公司经营专业化程度低，导致我国高端型的健康保险需求潜力巨大却无法得到满足。另外，保险公司可以引入管理式医疗模式，有效克服目前存在的一些弊端，可以将出险后的理赔服务转化为全过程健康管理服务，主动出击，降低道德风险和逆向选择，降低赔付率。

商业健康保险在补充低水平的社会医疗保险外，介入中高水平的健康保险，能够充分发挥其专业化经营的特色，满足不同居民的需求，建构我国医疗保障体系的中上等层次。

四、结论

本部分可从四方面分析。

（一）不断完善社会基本医疗保险系统

基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，目前几乎覆盖了我国全体公民，但却分为了三个部分：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。社会保险较为重视公平，不断完善各类基本医疗保险，消除差异，并且根据社会和经济的发展，调整其保障范围，这样才能使社会医疗保险在社会不断发展的过程中，更好地起到医疗保障体系中的基础支柱的作用。

（二）商业保险开发创新产品，避免与社保重合

目前我国商业健康保险的险种较为传统，与社会医疗保险重合度较大，这也间接说明商业健康保险发展不利的原因之一。因此，商业保险应当尽快进行市场调研，理清与社会医疗保险的边界，针对不同层次人群开发不同种类的健康保险产品，满足人群多层次的医疗保障需求。在与社会医疗保险衔接的部分，解决社保制度限额内个人自付额部分、超限额部分、超药品目录及治疗项目部分的保障问题，起到补充作用。在一些我国几乎尚未发展的领域，积极探索，例如长期护理保险等，争取得到政府支持，向发达国家的健康保险市场靠拢。

（三）商业健康保险提高专业化经营水平

无论是开发高端健康险种，还是介入社会医疗保险的管理，商业保险公司的专业化经营是其在这些领域中发展的关键。保险公司需要加强自身实力，注重数据和经验的积累，建立专业的精算体系，联合社会各界培养高素质复合型的人才。这不仅有利于我国医疗保障体系的建设与完善，对保险及金融市场的发展亦有重要的意义。

（四）加快法律法规建设，推进政府与保险公司合作

商业保险与社会保险应当进行更加深入的协作，但在此基础上，完善监管系统并通过法律法规的建设规范其合作行为是至关重要的。政府通过加强监管并进行立法，可以增强群众对商业保险公司的信心，改变参保人之前存在的误解，树立保险公司的形象。同时，群众也能更好地理解政府行为并自觉对其进行监督。加强政府和保险公司的合作，能够发挥双方的优势，扬长避短，提高效率。

总而言之，在社会医疗保险已经达到全覆盖的背景下，我国医疗保障体系的完善应把重点放在商业健康保险的合理发展上。明确商业健康保险在医疗体系中的地位，并根据现实情况重点发挥其专业优势，避免与社保重叠是商业健康保险在未来的发展方向。商业健康保险与社会医疗保险协调发展，才能建立最佳的医疗保障体系，带给民众最大化的保障水平。

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（编辑：周南）