Braden评估表在脑卒中患者压疮预防护理中的应用

何仕佳

【摘要】 目的 探讨Braden评估表在脑卒中预防压疮中的应用。方法 应用Braden评估表作为评估工具，通过对新入院的脑卒中病人进行评估，根据分值采用不同的预防措施。结果 选取的50例脑卒中病人中极度危险组3例（6%），高度危险组14例（28%），中度危险组13例（26%），轻度危险组20例（40%），根据不同的危险程度采取相应的护理措施后，极度危险组发生压疮为例1（2%），高度危险组发生压疮1例（2%），其他组均未发生压疮。结论 Braden压疮危险因素评估表对脑卒中患者压疮发生有较好的预测效果，应用Braden评估表对患者发生压疮的危险性进行评估，是预防压疮发生的关键。

【关键词】 braden评估表；脑卒中；压疮；护理

文章编号：1004-7484（2014）-06-3415-02

【Abstract】Objective to study the application of Braden scale in prevention of bed sore after stroke.Methods the different preventive measures were employed to treat 50 case of different cerebral apoplexy patients evaluated by Braden scale.Results there was 3 cases in extremely dangerous（6%），14 cases were in highly dangerous（28%），13 cases were in slightly dangerous（26%），after treated with the different nursing measures according to the extent of the disease，one case of the patients in extremely dangerous was bed sore（2%），one case in highly dangerous was bed sore（2%），and no bed sore was observed in the other groups.Conclusion The considerably good predictive results in occurence of bed sore of patients in bed sore were obtained according to Braden scale of risk，and the key of the prevention of bed sore is the dangerous evaluation of occurence of bed sore by the Braden scale.

【Key words】 Braden scale；Cerebral apoplexy；Bed sore；Nurse

压疮（pressure ulcer）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血﹑缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[1]。脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[2]。脑卒中患者大都因意识障碍和肢体活动障碍而需长期卧床，身体局部组织对长期受压的敏感性下降，是发生压疮的高危人群，一旦发生压疮，不仅给患者带来身心痛苦，还会影响疾病的康复，甚至还会因继发感染引起的败血症而危及生命，因此预防脑卒中患者压疮至关重要，故我科依据Braden评分法进行风险分级，采取对应的预见性护理措施，以降低压疮发生率。Braden评分表是当前世界上广泛使用的压疮评估工具，有较好的信度和效度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院内科自2013年3月到2013年6月收治的脑卒中患者50例，其中男20例，女30例；平均年龄76.4岁；平均住院时间10天。

1.2 方法

1.2.1 压疮评估工具Braden评估表 见表1。

1.2.2 评估前的准备 组织科内人员统一参加护理部的压疮知识培训，使护士掌握压疮的概念、分期、正确的评估方法和评分标准，护士严格执行护理部关于发生压疮的处理流程及压疮上报流程。

1.2.3 评估时间 首次评估：把Braden压疮危险因素评估作为患者入院护理评估的一项内容，入院后2小时内由床位责任护士进行首次评估。再次评估：新入院患者连续评估记录三天，此后根据患者病情进行随时评估和做好记录

1.2.4 评估方法 床位护士根据braden评分表的危险因素通过询问、观察、检查的方法对患者做出客观的评价，根据评价结果判断患者发生压疮的危险度，分值18分以上为没有危险，15分-18分为轻度危险，13分-14分为中度危险，10分-12分为高度危险，9分以下为极度危险[3]。通过Braden表评分后，极度危险组3例（6%），高度危险组14例（28%），中度危险组13例（26%），轻度危险组20例（40%）。

1.2.5 评估后针对不同的风险组采取相对应的压疮预防护理措施

1.2.5.1 轻度风险组 该组病人存在压疮的危险因素较小，重点是加强健康宣教，减少危险因素的发生。向患者及其家属介绍预防压疮的重要性、方法及配合要点。床头放置防压疮的警示标志。每班床边交接皮肤的完整性及清洁度，并检查和保持床单位的平整、清洁、干燥、无碎屑。制定翻身计划，护士按级别护理巡视患者，督促每1-2小时翻身一次，记录翻身时间。

1.2.5.2 中度风险组 除采取以上预防措施外。经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥，特别是胭窝、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶部位。对大小便失禁者，便后及时清洁肛周，保持局部清洁干爽，防止大小便刺激皮肤。使用气垫床，充气硬度应适中，并加上使用床护栏，以免坠床。使用软枕支持身体空隙处，骨突处使用透明敷贴减压。脑卒中患者多长期卧床，对肢体偏瘫被动体位者，每日进行瘫痪肢体的主动或被动的全范围关节运动，促進肢体的血液循环。护士在给病人变换体位的时候注意动作协调、轻、稳，翻身时不可用力拖、拉、推。侧卧时使用软的三角枕，平卧时床头抬高尽量不要超过30，半卧位时可在足部垫一坚实的枕头防止身体下滑。感觉功能障碍的患者，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤的发生。因病情需要使用监护仪等医疗设备时应注意防止各种导线造成局部压迫，例如血压计的袖带只在检测血压时使用。增进全身营养，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

1.2.5.3 高度、极度风险组 除采取以上预防措施外，加强皮肤护理，详细记录受压部位的皮肤情况。根据受压部位皮肤情况增加翻身次数到每小时1次或2次，护士应亲力亲为，预防外部机械力（摩擦力和剪切力）的损害。责任护士每日评估计分一次，识别骨隆突处的早期压力损害表现，而对于因受压出现的皮肤反应性充血则不主张按摩，按摩可造成深部组织的损害。积极处理干燥、裂开、发红、肿胀等皮肤状况。去除过度潮湿的来源，如排泄物，引流液、汗液等。对于禁食者配合医生做好营养管理。对长期吸氧的病人为了防止吸氧管道造成耳部压疮，把管道悬挂于额前。躁动者有导致皮肤受伤的危险，除了透明贴予以局部保护外，使用约束带时要放置柔软衬垫，同时加用床档保护具。及时报告病区护士长，护士长审核后及時上报护理部压疮小组。与患者及其家属做好沟通，使患者及其家属掌握防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮。

1.2.5.4 带入压疮者 根据2007NPUAP压疮分期的评估内容确定其分期，运用braden表客观计分，按照高危组的患者采取相应的预防措施，除了不应使压疮范围扩大，恶化，感染等，还应积极去除危险因素避免新的压疮出现。

2 结 果

50例脑卒中患者，极高危者发生压疮1例，中危者发生1例，均在住院期间治愈。

3 结 论

由于脑卒中的特殊性，病人卧床时间相对较长，压疮的发生率达30%-60%[4]，护士仅凭临床工作经验判断压疮的发生是既不可靠又不安全的，而Braden量表数据的直观性在护士行使分级压疮预防措施中起到了一定的作用，护士利用Braden压疮危险因素评估表，对每一位脑卒中病人发生压疮的危险因素进行科学、客观、准确的评估，这不仅降低了压疮的发生率，而且能增加护士的责任心，使有限的护理资源得到合理的分配，节省医疗成本，提高了护理质量和病人的满意度。

在实施分组护理措施的过程中，笔者提出若干建议：尽管采取了各种材料与设施来预防压疮，但仍须经常给患者翻身；braden评分表的使用应该是一个动态连续的过程，护士应全面整体观察患者，及时修正护理措施。

参考文献

[1] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：81-82.

[2] 尤黎明.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：621.

[3] 彭均，王颖.压疮危险因素及护理干预的研究进展[J].解放军护理杂志，2010，27（7A）：988.

[4] 陈枚.压疮护理的综述[J].护理学杂，1999，14（6）：375.