剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊治分析

郭艳　姚杰

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的临床特征、诊断和治疗方法。方法 2010年5月以来，我院共收治剖宫产术后斑痕处妊娠患者20例，搜集其临床诊断及其治疗方法进行分析。结果 20患者均经超声确诊，18例患者经甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术保守治疗成功，2例因误诊为不全流产，行清宫术，术中大出血行子宫切除术。结论 剖宫产史妇女再次妊娠时，孕早期应常规行阴道超声检查，有助于明确诊断；甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。

【关键词】 剖宫产术后；斑痕处妊娠；甲氨蝶呤联合米非司酮；宫腔镜

文章编号：1004-7484（2014）-06-3190-02

剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能[1]。2010年5月以来，我院共收治剖宫产术后斑痕处妊娠患者20例，现就其临床资料进行论述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月以来，我院共收治剖宫产术后斑痕处妊娠患者20例，其中年龄最大患者36岁，年龄最小患者26岁，平均年龄31岁。

1.2 诊断标准 首先患者均有剖腹产史，停经后阴道出血或腹痛；其次B超检查孕妇子宫内未见妊娠囊，宫颈处未见妊娠囊；最后可见妊娠囊位于子宫前壁并且与膀胱之间肌壁菲薄。

1.3 治疗方法 18例患者进行药物治疗，主要采用甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗，第1、3、5天肌内注射1mg/kg，第2、4、6天肌内注射四氢叶酸0.1mg/kg）联合米非司酮（50mg口服，每12h1次，连服3d）；手术治疗采用负压吸宫术或清宫术。单纯MTX治疗后，在血β-hCG明显下降、超声检查妊娠组织内血流信号减少时，于腹部B超监视下行清宫。

2 结 果

18例患者经甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术保守治疗成功，2例因误诊为不全流产，行清宫术，术中大出血行子宫切除术。

3 讨 论

3.1 发生机制 CSP的发生可能与下列因素有关[2]：①胚胎发育延迟或游走误入“歧途”。②子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处可能存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。④多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段。

3.2 由于对CSP认识不足，常被误诊为不全流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%左右，由于诊断的延误可能导致致命性大出血或子宫破裂，因此，及时准确的诊断尤为重要。本组2例误诊为不全流产而行清宫，致大出血休克急行子宫全切。CSP诊断常需通过病史、临床表现及血β-HCG及超声显像检查等确定。患者有剖宫产史，临床表现主要以停经和无痛性阴道流血为症状，尿妊娠试验阳性；阴道超声可发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块，以及观察该处的子宫肌层厚度，是诊断CSP的主要依据。1997年Godin对CSP提出如下診断标准：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。CSP主要与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、难免流产、不全流产以及滋养细胞肿瘤等进行鉴别。

3.3 CSP的手术治疗[3] 全子宫切除术：可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时；直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。方法：开腹或腹腔镜下直视先行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。

综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，但如何选择最恰当的方法，使治疗有效安全，应结合病情的特点，如临床症状，血β-HCG值，包块内有无妊娠囊声像，子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件，患者的经济条件、年龄等综合判断分析，选择合理的治疗方式

参考文献

[1] 陈华，曹野.剖宫产后疤痕处妊娠人流术前行子宫动脉栓塞1例[J].临床放射学杂志，2008，24（1）：68.

[2] 林俊.异位妊娠[M].北京：人民卫生出版社，2002：106，123.

[3] 万亚军，谭娴，尚松舒，剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学，2004，11（4）：796.