张文铠名老中医治疗肾病综合征经验介绍

陶巍　王晶

【摘要】 张文铠名老中医认为肾病综合征的主要病机其内因为脾肾两脏气虚、阳虚，外因为风寒湿邪侵袭所诱发。水肿期水邪泛滥，急则治其标，宜逐水以退肿。水肿消退期脾肾两虚，宜健脾补肾培元气。

【关键词】 肾病综合征；脾肾气虚；水肿；健脾补肾

文章编号：1004-7484（2014）-06-3069-02

【Abstract】 Zhang Wenkai old doctor of traditional Chinese medicine thinks that the main pathogenesis of nephrotic syndrome in because the spleen kidney two dirty Qi deficiency，Yang deficiency，because the wind cold dampness evil invasion induced.Edema period pathogenic water flooding，the worry is treat the symptoms，should by water to reduce swelling.Oedema subsidise period the spleen kidney two falsely，suitable for spleen and kidney qi.

【Key words】 Nephrotic syndrome；Spleen and kidney qi deficiency；Edema；Strengthening the spleen and kidney

張文铠（1957-？），毕业于辽宁中医药大学，现任辽宁省鞍山市中医院主任医师，辽宁省名老中医。业医近三十载，擅治内科杂病，尤其治疗肾病综合征方法独特，屡起沉疴。笔者有幸侍诊于侧，亲聆教诲。现将其治疗肾病综合征经验介绍如下。

1 脾失健运，土不制水为本病的基本病机

肾病综合征是肾小球疾病中的一组症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为特征。肾病综合征属祖国医学“水肿-肾水”范畴，水肿消退后多属“虚劳”范畴。张老师认为，本病由于水湿内侵，脾不健运，脾为湿困，健运失司，不能升清降浊，以致水湿不能下行，泛溢于肌肤；或劳倦太过，饮食失调，致脾气亏虚，水液不能蒸化，停聚不行，泛滥横溢，遂成本病。由此可见，脾失健运，土不制水为本病的基本病机，而健脾为治疗本病的关键所在。

2 急则治其标，宜逐水以退肿

肾病综合征水肿期全身高度浮肿，严重者可伴胸水、腹水及心包积液。此时水邪泛滥，若单纯使用一般的利尿药，则杯水车薪，无济于事，且小便未必通利，当是时，必须以祛除水邪为急务，急则治其标，宜采用逐水之法以退肿。正如张子和所说：“病水之人，如长川泛溢，非杯杓可取。”清代医家陈士铎说：“然水势滔天，必开决其水口，则水旋消。”[1]攻泻逐水古代用得比较多，如《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》记载逐水方剂都比较多，南宋以后才逐渐强调健脾和温肾治疗水肿。逐水之药，张老师习用生黑丑，每用10-15g，捣烂，筛取头末，去粗末不用，入汤剂煎服。黑丑，味苦性寒，既善利大便，又能利小便。其作用较芫花、甘遂略弱，但相对副作用比较轻，其利水作用较茯苓、泽泻、猪苓强，临床配合健脾、燥湿、利水、理气药物，可以明显减轻它的副作用，增强其消除水肿的疗效。入药仅用头末亦可减轻其副作用。张老师经验经配合用药，即使4岁儿童使用生黑丑煎服其用量多达15g，从未见毒副作用，此乃独得之秘。而用后二便通利，水肿均得以迅速消退。

3 缓则治其本，健脾补肾培元气

肾病综合征水肿消退后，呈现一派虚象，此时的治疗宜抓住脾肾两脏。《内经》上说：“诸湿肿满，皆属于脾。”[2]脾气健运则水湿不能为患。脾胃为后天之本，主运化，输布水谷精微，升清降浊，为生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以养。肾主水，维持体内水液的平衡。肾为先天之本，是生命的本原。本病脾肾俱虚，故当健脾补肾培元气，从而杜绝复发。此时患者的临床突出表现，除四肢浮肿，尿少，甚者可见胸水或腹水外，因于低蛋白血症，胃肠道亦呈现水肿，致使功能紊乱，呕恶、腹泻频作，纳食减少，舌苔多腻或滑，脉濡或滑。中医病机为脾不制水，湿困脾土，脾胃升降失司，分清泌浊无权。治宜从中焦入手，健脾和胃、利水消肿。两者并行不悖，相辅相成，调理脾胃有利于运化水湿，而渗湿利水又可使脾土不被湿困，恢复其健运功能。若单纯健脾则嫌利水力逊，若单纯利水则推动无力，效亦不显。选用方剂应据辨证而定，若尿少水肿兼呕恶纳少，舌苔白腻者，常选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤，其中半夏以姜半夏或法半夏为佳，用量一般为10g，重者可用至30g；若尿少色黄，水肿，口干，呕恶纳少，苔黄腻者，常选橘皮竹茹汤合猪苓汤；若尿少水肿兼腹泻着，常选参等白术散合五皮饮加车前子，车前子利小便以实大便，且利水不伤阴，宜重用；若尿少水肿兼神疲乏力脉弱者，宜增益气之品，常选防己黄芪汤，黄芪以生者为佳，量以15-20g为宜，以免壅中而碍于利水；若尿少水肿兼手足不温，胸腹胀满，舌苔白腻，脉沉迟者，宜暖脾温阳，行气利水，常选实脾饮。需要注意的是健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，不可更方过频。再者在尿量渐增，水肿渐退的过程中，应随之减少利水渗湿药的比例，过用则易伤阴津。而健脾和胃药连续用一段时间则有利于巩固疗效，使水肿不易反复。

4 注重整体观，协调水、气、血的关系

水、气、血三者密切相关，“气行则水行”，“水停则气滞。”行气利水法适用于气滞水停者。若系脾气壅塞，院腹胀满水停，常用方为导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药，并辅以情志护理，俾肝气条达，水液运行。难治性肾病综合征由于长期的高脂及低蛋白血症，以致高凝、高黏血症，易伴发肾静脉血栓。此外临床上还可见女性患者月经量少或闭经，患者双下肢水肿程度不对称，或面唇发暗，舌淡暗或有瘀斑等表现。其中医病机多为水病及血，《金匾要略》说“血不利则为水”，针对血瘀水停应运用活血利水法，常用方剂为当归芍药散加川牛膝、益母草、丹参。

5 病案举例

患儿，男，7岁，鞍山市海城人，2010年6月13日初诊。病孩患肾病综合征4年余，曾在海城市、鞍山市多家医院治疗，采用激素等中西药物治疗无效而求治于张老师。病孩全身高度浮肿，头大如斗，腹大如鼓，两足肿大，鞋袜都穿不下，尿蛋白（++++），面色苍白，神疲困倦，二便不利，舌胖苔腻，脉沉滑。证系脾失健运，水邪泛滥，以逐水利尿，健脾燥湿治疗。处方：生黑丑、大黄、白茅根各10g，茯苓13g，桂枝4.5g，苍术、川朴、槟榔各6g，薄荷、川黄连各2g，上方共服10剂，服药后二便通利，水肿明显消退，精神较振，查尿蛋白（++）。药已见效，仍守前法，加入益气之品。处方：太子参、黄芪、生黑丑、麦芽、苍白术、泽泻、防已各10g，茯苓、桐皮、大黄各13g，茅根15g，川朴、鸡内金各5g，桂枝4.5g。其中黑丑间断使用，以此方加减调治3个多月，水肿消失，尿蛋白（±），纳增神振，继用健脾益肾以治其本，以苓桂术甘汤合六味地黄丸加减，逐步减少激素用量，服上方1个月余，各项化验指标均正常，身体渐复，转以汤方做丸剂巩固治疗，2个月后病愈嘱停药，激素得以撤除。隨访3年，未见复。

本例患者由于久病脾气衰败，运化失常，复正虚不敌，感受外邪，再加激素和免疫抑制剂长期大量使用，致虚虚实实，腹泻不止。此时以急治其标为首要，故在前方基础上加强涩肠止泻之力。药如：补骨脂、益智仁、五味子、煅牡蛎、金樱子、芡实等。并重用黄芪，以达补气固表，利尿脱毒之效。由于水停日久，阳损及阴，导致肾阴亏虚，加之脾气不升，出现胃口不佳，时有恶心之症。中期主要表现为气阴两虚之证，故在健脾温肾通阳的基础上加强滋阴利水之效。在疾病过程中，总的病机为本虚标实，且正虚邪盛，其中邪实表现为湿热内蕴，血瘀水阻。中医有“水病及血”[3]之说，指的就是长期水肿所致人体脾肾亏虚、湿邪内阻、气滞血瘀的病理过程。因此在健脾益肾的基础上，往往适当地加用滋阴清热，活血解毒之品配合使用，如葛根、桑寄生、女贞子、当归、莪术、半枝莲、土茯苓、米仁根等，以攻补兼施、标本同治、注重整体观，可达到事半功倍之效。

参考文献

[1] 陈士铎.石室秘录[M].第1版.太原：山西科学技术出版社，2011.

[2] 王庆其.内经选读[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2007.

[3] 毕工佐.试论水病治血[J].黑龙江中医药，2008（06）：234-256.