医保支付绩效审计探讨

徐一风

摘要：医保支付模式的好坏关系着医保的顺利实施，是解决当前我国医保支付巨大压力的有效途径。当前鲜有对医保支付模式好坏的评价标准，因此本文着重探讨医保支付绩效审计，初步建立起一个医保支付绩效审计评价体系框架，希望对我国建立起有效的医保支付模式有所帮助。

关键词：医保支付模式；绩效审计；3E指标

医保支付是医疗保险重要的组成部分，而医保支付模式的好坏直接关系着医疗机构的偿付、医疗费用的控制及医保基金的风险承受能力。目前，不断有医院限额收治医保病人、分解住院等新闻爆出，这些新闻的背后暴露出不断增长的医疗需求同现行医保支付模式的矛盾，因此探讨医保支付绩效审计能够为医保支付模式的改进提供参考依据，具有重要现实意义。本文主要从医保支付绩效审计目标、评价指标及评价标准三方面做出初步探讨。

一、我国医保支付模式及审计目标

（一）我国医保支付模式

多年来，我国医保偿付比例不断提高，但也面临着医疗费用的不断攀升的困境。社保基金既要保障有效的需求，又要控制必要的费用支出。在这双重压力下，探索出一条公平合理而又高效的医保支付模式成为解决矛盾的出路。医疗改革的“十二五”计划中提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。

这些年来，我国在探索医保支付模式的道路上形成了多种各具特色的医保支付模式，主要包括总额预付模式、项目付费模式、病种付费模式及混合付费模式这五种。

1. 总额预付模式

该模式类似增量预算，医保管理部门考虑医疗机构实际情况，以前期医疗支出为依据确定当期总的医保预付额，按期依照指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要确保医保基金的收支平衡，鼓励医疗机构积极参与费用管理，在提高医疗保障水平的前提下有效控制了個人医疗支出的负担；缺点主要是对预算科学合理提出较高的要求，诱发负面影响，如限额治疗医保病人。

2. 项目付款模式

该模式属于后付费偿付模式，病人按照实际接收的服务报销。其优点是操作简单易行，缺点是容易诱发道德风险，不易医疗费用的控制。

3. 病种付费模式

按照病人的疾病种类、严重程度和治疗手段等划分入不同的分组，不同的组别有不同的定额标准。其优点是支付标准科学，能一定程度上遏制医疗费用的快速增长；缺点是定额标准的确定有一定的难度，管理成本高，审查工作量大。

4. 混合模式

混合模式即通过对上面几种医保支付的混合起到发挥长处遏制不足的作用。这也是我国许多地方主要选用的医保结算模式。具体以某市为例，如图1所示。

从图1我们可以看出，医保支付模式涉及的主体主要有医保基金及医疗机构，而当前医保基金绩效审计已经有了较为完善的体系，可是对医疗机构却鲜有涉及，因此下面围绕医疗机构，结合绩效审计“3E”指标，探讨医保支付模式的绩效审计。

（二）绩效审计目标

审计目标是审计活动的方向也是预期想要达到的目标，各项审计活动必须围绕审计目标开展。可以说审计目标确定了审计活动的“纲”，其贯穿于整个审计活动的始末。因此，某种程度上讲，能否清晰地理解审计目标决定了审计活动的成败。

医保支付绩效审计目标将围绕着经济性、效率性和效果性三方面确定，即所谓的“3E”性原则。

经济性强调了节省程度，即组织提供和维持既定数量和质量公共产品及服务的前提下耗费最少的经济资源。就经济性目标而言，医保支付绩效审计主要是指医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。

效率性强调了投入与产出之间的比例关系，即是否以最小的投入取得一定的产出或以既定的投入获得最大的产出。

效果性强调是否达到预期的目标，即预期目标的实现程度及实际效果与预期效果的因果关系。对于医保支付绩效审计，效果性目标是指实际投入和预期效果两个目标，考察是否达到了预期的经济和社会效果及医保政策对社会公平的影响。

二、医保支付绩效审计评价体系框架设计

（一）建立医保支付绩效审计标准设计原则

1. 绩效与公平性并重原则

在设计医保支付绩效审计标准时一方面要考虑3E标准，另一方面也要充分考虑公平性。目前，我国已经建立了全世界覆盖面最广的医保体系，但是医保支付水平仍然偏低，不同区域及不同人群差距明显。因此，在设计医保支付绩效审计标准是必须考虑公平性，如果片面强调绩效而忽略公平对于整个社会经济的发展稳定将造成重大的影响。

2. 长期绩效与短期绩效相结合原则

在设计医保支付绩效审计标准时不能局限于短期绩效，医保总额的增加除了考虑国民医疗需求的增长外还要考虑医保基金的收入，即在经济性、效率性与效果性的短期绩效前提下，考虑医疗保障的可持续性。

3. 经济绩效与社会绩效相结合原则

在设计医保支付绩效审计标准时不仅要考虑经济绩效还要考虑社会绩效，两者相辅相成共同推动社会的稳定与经济的发展。

4. 定性与定量相结合原则

在设计医保支付绩效审计标准是要注重定性与定量相结合，以定量为主。定量方面，通过设置指标、确定评价标准和计算指标得分，以此进行比较分析。定性方面，对于那些难以设置指标的，运用一些特殊的方法，将定性的指标转化为定量的指标，以方便加总计算。

（二） 医保支付绩效审计的指标设计

在医保支付绩效审计的指标设计中，充分考虑前面的四项基本原则，慎重地评价指标。一般来说，根据医保支付绩效审计目标可以分为经济性指标、效率性指标及效果性指标。

经济性指标包括医疗机构超定额率、门诊（住院）均次费用率及平均个人负担率。医疗机构超定额率=（医疗机构实际支出-医疗机构定额费用）/医疗机构定额费用。该指标用来反映医疗机构实际支出与定额费用的偏离程度，反映医疗费用是否节约。门诊（住院）均次费用率=门诊（住院）总费用/门诊（住院）人次。该指标需要纵向及横向比较，纵向即与历史同期比较，横向即与同类医疗机构当期数据比较，通过比较发现医疗机构费用支出是否合理，是否节约。平均个人负担率=参保人员基本医疗保险范围内个人负担总费用/参保人员医疗支出总费用。该指标用来反映参保人员的医疗保险的负担，该指标的高低直接影响参保人员的医疗费用承受能力，因此必须将该指标控制在合理的范围之内。

效率性指标包括个人垫付资金结算周期、医疗机构回款周期等。个人垫付资金结算周期的长短直接影响了病人的资金压力，反映当前医保支付模式是否有效率。医疗机构回款周期=结算资金到位日-结算日。如果医疗机构回款周期过长，将会给医疗机构带来严重的资金压力，影响医疗机构正常开展医疗活动，也一定程度上反映了当前医保支付模式是否有效。

效果性指標主要从三方面体现：经济效益、社会效益和环境效益。经济效益指标反映了医保结算对医疗机构的效益，如医院财务效益、资产运营和偿债能力的影响等，具体指标有净资产收益率、资产负债率、利润增长率等。社会效益指标反映了医保支付模式对相关地区社会发展的影响程度，具体指标有病人满意度、治愈率和医保纠纷发生率等。环境效益指标反映了医保支付模式对某个地区医保病人看病就医的医疗大环境的影响程度，具体指标如医保病人的收治率等。

综上，本文对我国绩效审计指标体系的设计如表1所示。

（三） 医保支付绩效审计评价方法

医保支付绩效审计评价方法主要有比较分析法、因素分析法及综合评分法三种。这三种评价方法不是孤立的，需要综合运用，进而得出比较全面客观的评价结果。

1. 比较分析法

比较分析通过实际数与基数的比较进而发现两者的差异，借以了解医保支付模式运行过程中取得的成绩及不足。本文认为应对医保支付绩效审计采取下列标准。一是历史标准。历史标准是指相关医疗机构历史同期相关指标的数额。二是定额标准。定额标准是指医保管理部门为各医疗机构确定的总额标准及各病种费用标准。三是先进标准。先进标准是全国其他地区的医保支付模式下已达到先进水平的相关指标。在医保支付绩效审计评价中，通过数理统计计算出来的各指标需要纵向、横向及同定额标准比较，进而发现当前医保支付模式的优势与劣势。

2. 因素分析

因素分析是指利用统计指数体系分析现象总变动中各个因素影响程度的一种统计分析方法，主要运用的方法是连环替代法。因素分析法的最大功用就是运用数学方法对可观测的事物在发展中所表现出的外部特征和联系进行由表及里、由此及彼、去粗取精、去伪存真的处理，从而得出客观事物普遍本质的概括。具体运用包括以下步骤：通过之前的比较分析，发现当前实际指标同标准之间的差距，然后运用连环替代法，发现具体在哪个环节存在差距，进而有针对性地做出改正。

3. 综合评分法

综合评分法通过选择评价指标，计算指标数据，确定评价标准，计算指标得分，将定性的概念转为定量的数值和进行数字运算，以便进行加总。通过综合评分法，能够在大量观察和分组基础上，排除总体中个别因素的影响，反映出普遍的、决定性条件的作用结果。这使得医保支付绩效审计的评价更加客观、全面和具有说服力。

三、结论及研究方向

目前，日益增长的医疗需求同医保费用支出之间存在巨大的矛盾，其解决之路是探索出一个高效的医保支付模式。我国有多种医保支付模式，但目前尚未建立一个完善的评价体系，而绩效审计为此提供了一条解决之路。本文通过对审计目标的阐述，初步建立起一个绩效审计评价框架体系。标准体系包括医保支付绩效审计标准的设计原则、绩效审计指标设计及绩效审计评价方法。围绕经济性、效率性和效果性（3E）标准，希望对当前医保支付模式的选择有些许参考意义。

由于受本人能力水平和时间的限制，本文对某些问题没有研究或研究不够深入，这些问题可作为以后的研究方向。

一是我国医保支付绩效审计标准有待进一步深化。尽管本文初步提出了一个绩效审计的标准体系，但是受相关知识的限制，设计的标准是否科学合理仍需要检验。

二是我国医保支付绩效审计中的审计体系未做进一步研究。审计程序和方法是达到审计目标的手段，对此做相关研究具有重要的现实意义，更加反映出绩效审计的可操作性要求。

参考文献：

[1]宋良荣. 我国养老保险绩效审计初探[J].财会月刊，2007（04）.

[2]张超，沈怡，高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险，2011（07）.

（作者单位：上海理工大学管理学院）