新农合医疗领域职务犯罪成因及对策

李超明

新农合医疗制度是在政府组织、支持下，农村居民自愿参加，个人、政府和社会多方筹资，以大病统筹为主的互助共济的医疗制度，是帮助农民抵御重大疾病风险、缓解因病致贫和因病返贫现象的有效途径。随着新农合医疗制度的快速发展，这一领域内的职务犯罪呈现出新的特点。本文将通过对这一领域内的职务犯罪特点、发案原因及应对措施的浅析，希冀能够对维护我国新农合医疗制度的健康发展有所裨益。

一、新农合医疗领域职务犯罪的特点

（一）犯罪性质多为贪污罪

新农合医疗领域中的职务犯罪，以贪污案件居多。这与乡镇卫生院医务人员的权力、作案手段以及发案环节有关。例如，有的卫生院院长从业务收入中截留部分业务收入设立“小金库”，之后采取隐瞒手段个人非法占有“小金库”中的业务款，造成了极其恶劣的社会影响。

（二）一般都为共同犯罪

由于新农合医疗报销需要必要的资料，且报帐程序涉及环节较多，因此涉案犯罪大多为共同犯罪，且涉案人员分工明确，有的负责联系借用农户的参合证和户口薄，有的负责购买伪造的外地就医报销凭证，有的负责到新农合医疗管理中心报销。

（三）发案单位一般多为乡镇卫生院

在新农合职务犯罪中，发案单位大多为乡镇卫生院，主要是因为乡镇卫生院作为新农合医疗的主要承担单位，在一定程度上有很大的决策权、经济管理权和财务审批权。

（四）作案手段具有一定的隐蔽性、欺骗性和多样性

在新农合医疗领域的职务犯罪中，其作案手段主要有虚报和冒领两种，具体表现为以下几种方式。

1.采取“挂床治疗”方式，通常是门诊治疗转住院治疗。在新农合医疗体制下，农民生病后，住院治疗发生的医药费报销比例较高。一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病时有发生，但不需住院治疗。而农民在缴纳费用后，认为付出了就要有回报，而定点医院为了效益也会给患者开药，让其不住院回家打点滴，却按住院费用报销。

2.全面伪造或篡改住院病人和相关住院资料套取新农合医疗保险金，即对没有在医院就诊的参保人，伪造或篡改其病名、病历、处方和费用发票，甚至给已经参加城镇职工医保的人员提供发票遗失证明，用于新农合的二次报销。

3.超权限手术、重复收费和多收费，虚增住院病人费用套取新农合医疗保险金。如使用价格比较高的药物，不合理检查，任意增加不必要诊疗项目的收费；擅自提高、夸大收费标准，故意串换治疗项目和结算项目，在对参合患者实施名不符实的治疗项目的同时，瞒骗患者串换诊疗项目，或套用高价位的诊疗项目，瞒骗患者虚增治疗项目同时伪造相应的病历、处方，由此虚增病人住院费和药费，达到套取保险金的目的。

4.克扣住院治疗的参保人获赔的保险金。乡镇卫生院医务人员在县新农合医疗服务中心报销领回保险金后，在发放给被保险人时，以有的费用未能获赔为由，不支付给参保人，套取资金。

二、新农合医疗领域职务犯罪的主要成因

（一）乡镇卫生院医务人员法制观念淡薄

在市场经济的大潮中，医疗卫生单位和医务人员面临着激烈的竞争和生存压力。尤其是乡镇卫生院，技术力量薄弱，医疗设备落后，经济效益较差，医务人员待遇低，大多数基层卫生院举步维艰。新农合医疗保险制度的实施，为乡镇卫生院提供了发展机遇。但不少医务人员法律意识相当差，平时的普法教育流于形式，真正学法懂法的不多。在新形势面前，他们不是把握机遇，提升自己、发展自己，而是利用监督制度的缺陷和管理漏洞违反规定和职业操守，采取违法手段套取保险金，非法获取小集体利益和个人利益，把新型农村医疗保險制度的实施作为难得的发财机会。有的人甚至成为被告人还不知道自己已经犯罪，委屈地认为自己不是国家工作人员，利用职务之便“吃点、占点、捞点”都是正常的，不应该被判刑。

（二）法律、法规宣传不到位，参合农民法律意识淡薄

尽管新农合医疗制度对公示的项目、内容、形式和时间作了明确规定，但在实际操作过程中，公示内容是按季度或月份综合公示的，对于一些参保人员住院、门诊报销补偿的情况，没有依照医疗费用、审核同意、报销补偿一览表的形式公布。由于对新农合制度的宣传引导不到位，有些参合农民对其知之甚少，缺乏权益保护意识；少数农民法制观念淡薄，在小恩小惠的诱惑下，配合医院作假或随意将自己的证件借给他人或亲自造假骗取医疗保险基金，为犯罪分子提供犯罪空间。

（三）管理监督不到位

尽管乡镇按要求成立了“新农合管理办公室”和“新农合监督管理委员会”，但其工作绝大多数流于形式，很少开展实质性的监督管理工作。在人员的管理上，县、乡两级存在管理缺失的现象，造成了“原则上两级都管、实际上两级都管不到位”的现象。同时，参合农民对新农合医疗知之甚少，基本不知道报销范围、报销比例、报销程序和手续，大多数人对能报销医疗费很高兴，对自己到底应该得到多少报销款则不在乎，从而无法对报销情况展开监督。

三、新农合医疗领域职务犯罪的预防建议

（一）注重预防工作，加强警示教育，提高医生职业道德

新农合医疗是党中央农村政策实行支农、护农、爱农的具体体现，从中央到地方各级政府均投入了大量的配套资金，为改善民生起到了积极作用。医疗补偿款被侵占是一种有害于民生、有害于社会、有害于党和政府政策正确实施的行为，是一种违法甚至是犯罪行为。这种行为不但给参保农户造成经济损失，而且影响国家支农、惠农政策的实施，影响党和政府在人民群众中的形象，影响社会和谐稳定。对于这种行为，光靠严厉打击是远远不够的，要坚持惩防并举、注重预防的方针，结合查办案件，分类分层次帮助发案单位积极开展职务犯罪预防宣传教育和警示教育，不断增强乡镇卫生院医务人员的守法意识，通过筑牢“思想道德和动机防线”，使他们自觉放弃职务犯罪意念，自觉抵制腐败，自觉坚守道德防线，自觉把握纪律底线，远离法律的高压线。

（二）完善制度，堵塞漏洞

要规范乡镇卫生院的操作行为，本着具体、系统和便于操作的原则，针对容易产生不正之风的重点岗位、关键环节，建立和完善一套防范以权谋私的规章制度，把权力真正置于制度的约束之下。严格规范各乡镇卫生院的工作流程，按照医疗常规建立门诊、住院病人登记薄，住院病人要有病历本，新农合医疗专项资金要确定专门人员，建立专门帐户和专门档案。要严格规范财经纪律，坚持收支两条线，做到日清月结。要加强对财务的管理和监督，制定科学的付款和记账方式。付款凭证除存根、记账外，一联要给报销农户，以备事后入户回访和农户提出异议；结合农户医疗补偿的实际，在补偿时及时进行电脑录入制表，与付款凭证形成对应，在出纳和主办交接时核对确认签字，在账务处理时可以以表代账，将付款凭证记账联作为附件，付款存根与农户看病凭证要装订成册入档备查。

（三）完善监管体系，强化监督力度

全面实行医务公开，通过公布卫生院的经营状况、公布新农合医疗保险金发放情况，增强透明度，主动接受广大人民群众的监督。基层政府和县（区）新农合医疗服务中心要增强监督意識，落实监督措施，切实履行起监管职责，堵塞漏洞。同时，实行责任追究制，对因监管不力造成严重后果的单位和个人要追究相应的责任，以增强监督管理的责任感，确保权力在阳光下运行，防止失职和权力滥用。公开宣传新农合医疗的有关制度规定，提高广大农民认知度和知情权，让新农合医疗保险制度置于广大人民群众的监督之下。同时，要加强对镇级新农合日常工作的监督。财政审计部门要加强对县、乡镇二级新农合资金拨付、使用的监督，对出现的问题提出整改建议，保证资金的安全，以防出现违规、违法现象。

（四）相关职能部门密切配合，加大查办案件力度

惩治职务犯罪是一种非常有效的特殊预防措施，依法严惩腐败分子，做到罚当其罪、罪刑相符，能够起到对腐败分子本人的特别预防作用和对其他人的一般预防作用。只有惩治有力，才能增强教育的说服力、制度的约束力和监督的威慑力。因此，有关职能部门要加强信息交流，互相联系、相互支持、相互配合，共同形成惩治和预防职务犯罪的强大合力。财政审计部门要加大对新农合资金的监管审计力度，发现违法犯罪的及时移送有关部门查处。检察机关要进一步加大查办涉农职务犯罪案件力度，特别是涉案金额大、影响恶劣的职务犯罪案件以及利用新农合资金实施犯罪的案件。审判机关要加大对职务犯罪案件的判处力度，不仅要集中力量优先办理，快办快结，而且要依法严厉打击，决不手软。