从叶天士学术思想探讨痛风性关节炎湿热蕴结证的发病机制

杨良山　钟琴

【摘 要】 通过从温病学角度探讨湿热证的病因病机及致病特点，继而探索痛风性关节炎湿热蕴结证的发病机制及临床特点。探索运用温病学术思想治疗痛风性关节炎湿热蕴结证，为临床治疗提供思路。

【关键词】 痛风性关节炎；湿热蕴结证；叶天士；学术思想；理论探讨

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.017

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱及/或尿酸（UA）排泄减少引起的一种晶体性关节炎，以在关节滑液和其他组织中形成尿酸盐晶体为特点，严重时可致关节畸形。高尿酸血症是引起痛风发病的生化基础。随着人们生活水平的改善，饮食结构的调整，运动量的减少，高尿酸血症的发病率越来越高。有研究显示，高尿酸血症与高血压、肾脏疾病、代谢综合征、糖尿病、心血管疾病的发生、发展密切相关[1]。痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴。湿热蕴结证痛风较为常见，湿热证的病因病机及治法，在温病学上有较為成熟的理论、方法值得借鉴。

1 湿热证的病因病机

感受外邪：主要是感受湿热之邪。清·叶天士《温热论》认为，湿热证是内外合邪为病，“外邪入里，里湿为合”。外湿是发病的直接原因，内湿是发病的内在依据。饮食不节：若素体脾虚，或平素饮食不节，喜嗜肥甘厚腻，嗜酒、过饱、过食肥甘厚味及不节的饮食，易伤及脾胃，脾失健运，则水湿内生，酿湿生热，化为湿热。脾失健运：脾胃居中焦，脾升胃降为脏腑气机之枢纽。脾不升清，胃不和降则一身气机紊乱，运化失常，致使湿浊内生，“积湿成热、浊自热生”，湿热蕴结，形成湿热之证。情志因素：肝主疏泄，肝的正常疏泄是脾升胃降协调，脾气健运的重要条件，即“土得木而达”。过度思虑，情志不畅，肝失疏泄无以调畅气机，脾升胃降失调、脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。

2 湿热之邪致病特点

湿热证以脾胃为病变中心。胃为阳明燥土，脾为太阴湿土，二脏五行属土，湿为土之气，故湿热之邪侵犯人体，多阳明、太阴受病，以脾胃为病变中心。清·章虚谷《医门棒喝》曰：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”《临证指南医案》云：“湿喜归脾者，以其同气相感故也。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”又曰：“湿热之证阳明必兼太阴，乃阳明太阴同病。”由此可见，湿热证常随体质的不同有所偏重，素体中阳偏旺者，邪多从热化，归属阳明而临床表现为热重于湿；中阳偏弱者，邪多从湿化，留恋太阴而临床表现为湿重于热。湿热为患，氤氲弥漫，最易盘踞中焦。其次，湿为阴邪，其性重浊黏腻，易伤阳，阻滞气机；热为阳邪，其性炎上，易化燥伤津耗阴。湿热之邪的病因“湿”与“热”，一阴一阳，彼此阴阳属性不同，故侵犯人体后湿与热胶结难化，导致了湿热证在临床表现上的复杂性和矛盾性。

3 痛风湿热蕴结证的病因病机

痛风湿热蕴结证与温病学的湿热证密切相关，只是病邪侵犯人体的部位不同而表现各异。叶天士在《温热论》指出：“有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。

痛风湿热蕴结证在临床上发病比较常见，临床报道也颇多，其形成主要是由于感受外邪，饮食不节，脾失健运，情志不遂，湿热之邪直接入侵；或者由于素体脾胃虚弱，内生湿热之邪，积久化热，湿热下注，痹阻经络气血，经脉瘀滞，不通则痛，发为痛风。《伤寒指掌·伤寒类证》指出：“湿热证，因长夏每多阴雨，得日气煦照，则潮湿上蒸，袭人肌表，着于经络。”现代众多医家对其发病研究颇多。蔡宏瑜[2]认为，痛风的病机以内湿为主，而湿易化热，湿热内郁易成瘀。曹跃朋等[3]

认为，痛风多因患者酒食不节、湿热内生；或感受风寒湿邪，加之素体阳盛，外邪郁而化热，邪气瘀阻肌肤，流注关节经络，以致气血不畅、经络不通而发病。朱金萍等[4]认为，患者多素体脾虚，并嗜酒、喜食肥甘厚味，致脾失健运，湿浊内生，积久化热，湿热下注足踝，痹阻经络气血，经脉瘀滞，不通则痛，引起关节肿痛，结节畸形。王倩等[5]认为，痛风自身血分有热，脏腑蕴毒，后天过食膏粱厚味，致湿热内蕴；加之外邪阻滞经络，气血凝滞，以致经脉不通而发病。马奇翰[6]认为，痛风系内有肝肾不足，气血亏虚为本；外加饮食不节，膏粱厚味，酒食蕴结脾胃，化湿生热成瘀，久蕴生浊毒，痹阻经络关节所致。李晓晨等[7]认为，痛风患者是由于过食肥甘而致湿热内生，湿热之邪痹阻经脉，气血运行不畅引起。郭峰等[8]认为，痛风病机为湿热之邪搏结体内，痹阻经络，流注关节而发病。崔广恒等[9]认为，痛风多发生于中老年形体肥而嗜食肥甘者，肥甘厚味，蕴久内生湿热，湿热郁久不化酿成湿毒，痹阻经络而形成。

4 湿热证的治疗理念

湿热证的治疗以祛湿清热为原则。由于湿热病邪引起的病证具有湿与热的两重性质，所以湿与热必须兼治。清·吴鞠通《温病条辨》指出：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”在具体治疗方法上，需要根据湿热的轻重、所在部位，及证候的虚实，灵活运用。对湿热证治疗，还应该重视宣气机。湿性黏腻，易阻遏气机。湿阻气滞，气滞则复加重湿阻。同时避免大剂量苦寒之药。大剂量苦寒之品容易损伤阳气，或冰伏湿热，往往只从症状上减轻，事实上湿热之邪稽留，更难祛除。叶天士《外感温热篇》指出：“或渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”湿热病证治疗的关键在于使湿热两分。使湿热两分，着重在于祛湿，湿去则热孤；所以，湿热证的治疗较寒湿证复杂。针对这种两难治疗境地，喻嘉言提出“分解湿热”的概念，而叶天士提出“……渗湿于热下，不与热相搏”的认识。《临证指南医案》指出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”提出“微苦以清降，微辛以宣通”的论点，指出“辛可通阳，苦能清降”，辛苦合用则“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”。《温热论》云：“且吾吴湿邪害人最多，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”治疗时，适当加入温阳之品，一则温通人体阳气，二则补已损之阳。只要阳气散布，则湿邪可速化，湿去则热孤，清热亦速，纵使邪热暂得温而烈，但宁热勿寒，湿去则清热较易。因湿性黏滞，较之热邪，则湿难去而热易除。王灿晖教授曾指出，温病治法不仅适合于温病，对临床各科疾病的治疗亦有指导作用[10]。现代众多医家研究显示，对于中医证型表现为湿热蕴结证的痛风性关节炎，治疗以清热利湿、通络止痛为基本立法，并且在临床上取得了良好的疗效；因此，温病学的许多理念和方法，值得我们去研究。宋力伟[11]运用消痛汤治疗湿热蕴结型痛风性关节炎46例，治愈25例，

好转18例，无效3例，治愈率为54.35%，有效率为93.48%。曹跃朋等[3]以苗药痛风停汤清热除湿、祛风通络、消肿止痛治疗痛风性关节炎60例，治疗组完成58例，显效23例，好转32例，无效3例，有效率为94.82%。

5 结 语

本文从湿热证的病因病机及治疗理念入手，以探讨痛风性关节炎表现为湿热蕴结证的病因病机及治疗方法。温病学的许多理论和治疗方法已经在治疗痛风湿热蕴结证方面有大量的报道及应用，虽然温病学研究的主要范畴是温病，但许多学术思想不仅仅局限于温病，尤其是温病学关于湿热证的治疗，可以为临床治疗痛风湿热蕴结证提供思想和方法。例如，痛风湿热蕴结证在临床上以清热利湿为基本治则，而湿热证（下转第77页）

（上接第67页）又分为湿重于热、湿热并重、热重于湿，若盲目的用苦寒利湿之品清热利湿，热虽清，会使湿更重；并易伤阳气，湿邪稽留。这是不是痛风反复发作，经久不愈的一个原因呢？另外，湿热证病变以脾胃为中心，而湿热之邪的转化也强调了中气的作用。由此可见，脾胃在湿热证发病中居于中心地位，不仅决定着湿热的偏向，并且也关乎湿热的转化。许多临床报道指出，痛风慢性期是以脾胃虚弱、湿浊痹阻为基本病机，这也正是湿热之邪致病以脾胃为中心的表现，提示痛风慢性期以脾胃为入手点。《温热经纬·薛生白湿热病篇》指出：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”可见，湿热易合而为患，湿热相合则病情复杂，难解难分，病情加重。温病学术思想关于湿热证的形成、转归及其致病特点的论述，尤其是湿热证的治疗理念，为医家治疗痛风性关节炎湿热蕴结证指明了方向。

6 参考文献

[1] Nakagawa T，Kang DH，Feig D，et al.Unearthing uric acid： an ancient factor with recently found significance in renal and cardiovascular disease[J].Kidney international，2006，69（10）：1722-1725.

[2] 蔡宏瑜.躬身师法学仁术——痛风性关节炎中医病机及诊治探析[J].吉林中药，2007，27（1）：6-7.

[3] 曹跃朋，黄华，钟琴，等.苗药痛风停汤治疗痛风性关节炎60例[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：5-6.

[4] 朱金萍，孔伶俐，马琳琳.四妙合剂治疗湿热蕴结型痛风性关节炎临床研究[J].中医学报，2012，27（11）：1449-1500.

[5] 王倩，程桂英.“清热定痛汤”治疗湿热蕴结型痛风性关节炎36例临床观察[J].江苏中医药，2012，44（12）：40-41.

[6] 马奇翰.中药内外合治湿热痹阻型急性痛风性关节炎36例临床观察[J].江苏中医药，2013，44（12）：44-45.

[7] 李晓晨，高明利.清痹止痛散治疗湿热型痛风性关节炎疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（4）：125-126.

[8] 郭峰，錢先，苏建明，等.痛风舒颗粒治疗原发性急性痛风性关节炎湿热蕴结证的临床研究[J].新中医，2005，37（9）：20-22.

[9] 崔广恒，黎治荣，谭选江.枳椇痛风汤治疗湿热蕴结证急性痛风性关节炎的临床观察[J].中国医药指南，2011，9（3）：123-124.

[10] 邱德文，沙凤桐，熊兴平.中国名老中医药专家学术经验集[M].贵阳：贵州科学技术出版社，1999：94.

[11] 宋力伟.消痛汤治疗湿热蕴结型痛风性关节炎

46例[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（6）：360-361.

收稿日期：2014-05-09；修回日期：2014-07-14