跖痛症的病因及治疗

冯国平　张诚　姜剑魁　盖茂杨　焦伟

【摘 要】 跖痛症分为原发性、继发性和前足下疼痛3类。通过了解跖痛症病因及近期有关前足生物力学研究进展，寻求跖痛症的最佳治疗方法。

【关键词】 跖痛症；病因；治疗；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.013

跖痛症是骨科门诊的常见病和多发病，泛指前足跖骨头负重区域的疼痛，常合并大小不等的痛性胼胝。跖痛症至今仍然是一个症状学诊断。随着骨科的亚专科足踝外科的分出细化，对跖痛症的生物力学成因及治療研究也越来越多。

1 跖底痛的病因学研究

Scaratou主张将前足疼痛分为原发性跖痛症、继发性跖痛症和前足下疼痛3种类型。原发性跖痛症发病原因包括踇外翻、踇强直、第二跖骨头缺血性坏死、Mortons病、医源性（术后所致）等；继发性跖痛症包括类风湿关节炎、踇趾籽骨骨软骨炎、局部应力性骨折、痛风等；前足下疼痛包括跖筋膜炎、跗管综合症、足底神经纤维瘤、足底血管球瘤、跖骨跖侧骨性增生等。近几年，学者们更重视其他引起跖底痛的生物力学研究，认为跖底痛除上述直接原因外，还有以下几种直接或间接原因。①许多原因导致跖骨头的跖面腓侧髁增生变尖；②疼痛的跖骨头与相邻的跖骨头负重关系上的改变；③足底2～5跖板的急慢性损伤；④槌状趾畸形可合并跖面软组织移位；⑤足原发或继发肌力不平衡导致足高弓仰趾等。

前足是承受身体重量机械应力结构之一，当人直立及行走时，重力经足弓分散传达到前足的跖面。5个跖骨头在正常负重时处于同一水平，正常前足第1～5跖骨头下压力比为1∶0.76∶0.44∶0.29∶0.21[1]，

可见第一跖骨头是前足负重的重要解剖结构。各种原因导致的第一跖骨头负重量减少时，负重应力必然向外侧转移，那么首当其冲的是第二跖骨头下方，其次是第三跖骨头下方。这种引起第二或第三跖骨头的负重压力增加而出现的疼痛，称之为转移性跖痛症[2-3]。转移性跖痛症可以是原发，也可以是

继发。特别应引起人们重视的是医源性转移性跖痛症，在骨科门诊常常看到，主要是由于第一跖骨的不合适截骨造成第一跖骨短缩、第一跖骨头变小、下垂等引起。近几年，学者们认识到跖板损伤也是跖痛症的常见原因。跖板位于足跖趾关节底，作为梯形的纤维软骨板参与跖趾关节构成。其结构类似手的掌板，厚度2～5 mm，在横断面呈现中间厚两边薄的结构特点；背侧前层跖板紧贴跖骨头，并向内外侧延伸为跖趾关节侧副韧带附着点，深层有跖深横韧带附着，跖面有跖筋膜附着，并有屈肌腱腱鞘通过。在组织学上，跖板成分与膝关节半月板类似。主要功能有：①支持与减震功能。跖板犹如软垫支撑跖骨头并缓冲跖趾关节拉伸及跖骨头直接冲击负荷，从而有稳定跖趾关节的功能。②应力传导功能。跖板作为韧带腱膜附着点，各组织可通过跖板对跖趾关节屈曲发挥最大效应，同时有加大跖骨头与地面负重面积的功能，使体质量的传导应力不至于在跖骨头跖侧点状负重。跖板的急慢性损伤，都可引发跖趾关节半脱位或全脱位，进一步跖趾关节处承受负荷增大，出现损伤处的痛性胼胝。

踇外翻、第二跖骨头缺血性坏死、跖筋膜炎、附管综合征等出现的前足跖侧疼痛，都是继发性跖痛症。其机制及生物力学已基本明了，在此不再

赘述。

2 治 疗

跖痛症的治疗原则是缓解该跖骨头的过分负重，修复损伤的跖板，重新建立前足的负重点，调节失衡的肌力等。对症状轻，还没有明显的痛性胼胝，骨的继发畸形轻微，可采用保守治疗。根据患者的不同情况，量身定做合适的矫形鞋垫，分散跖骨头负重的鞋垫。跖骨条等是缓解前足疼痛较好的方法。鞋跟的加高可加重前足的负重，应该尽量避免。但对症状重，病史长，前足有明显的痛性胼胝，前足有明显的原发或继发畸形，都应该手术治疗。常用的手术方式有以下几种。

2.1 跖骨头跖面骨突修复或切除术 适用于不规则的跖骨头异常增生，骨折后的异常骨痂，以及跖骨头跖面发育性尖锐等。该手术必须明确跖痛症的原因是跖骨头跖面异常突起导致的负重疼痛，而且疼痛性胼胝与骨突部位相吻合，又找不出跖痛症的其他原因。手术切口应尽量避开痛性胼胝的中央，预防术后瘢痕带来的不适，小的胼胝可同时切除。手术前，应拍跖骨的侧位片或疼痛点的切线位片，真正了解骨突位置、范围、大小。

2.2 缩短跖骨 常适用于过长的第二跖骨，第一跖骨头负重外移所致的跖侧疼痛。手术必须恢复Maestro曲线，为第一跖骨头提供足够的与地面接触面积。常用的术式仍然是Weil氏或改良的 Weil氏第二跖骨头短缩截骨术。截骨手术越来越趋向于微创。在内镜协助下操作，使截骨线近跖骨头呈斜行，截骨面呈斜形粗糙，尽量不做或少做内固定。

2.3 抬高跖骨头 Jones用伸趾肌腱后移悬吊跖骨头，从而减少该跖骨头的负重触地面积。国内孟祥仁等[4]报告了49例悬吊跖骨头手术，有效率为91.8%。该术式不截骨，术后愈合恢复快；但难以掌握的是肌腱悬吊的最佳合适张力，加之存在随时间延长悬吊肌腱出现松弛现象的可能。

2.4 跖板修复术 对跖板的损伤认识较晚，修复手术报告少，Sennery-Cottet B等[5]在第5跖趾关节底行纵向切口，对撕裂的跖板进行修复。他们认为，跖板修复对运动要求高的患者有重要的意义，可防止后期跖趾关节不稳定。有学者认为，后期较大程度损伤的跖板，可行切除修补，并用近节趾骨的锚钉与跖板缝合；同时指出，采用跖底入路对软组织剥离时，需避免钝性分离以防出现术后过多瘢痕。

2.5 Weil截骨加跖板修复术 陈旧性跖板重度损伤，有跖趾关节畸形者，采用Weil截骨加跖板修复术。方法：采用足背侧入路，对趾长伸肌腱Z字切断延长，暂不缝合；在跖骨颈处Weil截骨，截骨后可暴露跖板；近节趾骨内外侧各穿小孔，贯穿损伤的跖板经孔固定于趾背侧。Gregg J等[6]手术23例，术后满意度为91.3%。

3 小 結

近几年，对前足疼痛的病因及治疗研究颇多，尤其是跖骨头平均负重比例已经明确，由此可判断转移性前足痛同时指导制定治疗方案；跖板损伤与前足疼痛关系密切，可以手术治疗修复跖板。足手术及踇外翻手术一定遵循前足的生物力学规律避免出现医源性前足痛。

4 参考文献

[1] Borton DC，Stephens MM.Basal metatarsal osteotomy for hallux valgus[J].J Bone Joint Surg Br，1994，76-B（2）：204-209.

[2] Garcia-Aznar JM，Bayod J，RosasA，et al.Load transfer mechanism for different metatarsal geometries ：a finite element study[J].J Biomech Eng，2009，131（2）：021011.

[3] Aigner N，Petje G，Steinboeck G，et al.Bone marrow edema of the forefoot after chevron osteotomy-a rare cause of metatarsalgia：a case report[J].Foot Ankle Int，2002，23（5）：447-451.

[4] 孟祥仁，曹曦光，葛媛媛，等.伸趾长肌腱悬吊跖骨头手术治疗转移性跖痛症49例分析[J].中国临床研究，2012，25（7）：684-685.

[5] Sennery-Cottet B，Archbold P，Thaunat M，et al.Fifth toe plantar plate repair in a professional soccer player：case report[J].Foot Ankle Int，2012，33（7）：598-601.

[6] Gregg J，Silberstein M，Clark C，et al.Plantar plate repair and weil osteotomy for metatarsophalangeal joint instability[J].Foot ankle surg，2007，13（3）：116-121.

收稿日期：2014-05-07；修回日期：2014-06-22