两种桡动脉穿刺套件在冠状动脉造影检查中的应用比较

周 明，谢 建

桡动脉的固有解剖特点使得桡动脉途径在心血管疾病介入诊疗中具有明显的优势，并得到专家共识［1］。近年来，桡动脉途径的手术比例逐渐增加，如何增加手术成功率和减少并发症一直为介入医师所关心［2］。实际操作中，穿刺方法和鞘管的选择是重要的影响因素。目前常用的有Cordis公司的空心穿刺针短鞘套装和Turemo公司的套管针长鞘套装，它们代表了不同穿刺方式和长度的两种鞘管，在临床操作上存在一定的差异。本研究探讨桡动脉穿刺鞘管套件对冠状动脉造影成功率和并发症等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经桡动脉行冠状动脉造影术患者220例，男性142例，女性78例，年龄（57.4±10.2）岁。随机分为A、B两组，每组110例。所有患者术前均行Allen试验检查，阳性者纳入本研究。更换血管途径者认为穿刺不成功。两组患者年龄、性别、术前差异血压差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 操作由两位已经完成50例以上桡动脉穿刺的术者完成。A 组应用美国Cordis公司的桡动脉穿刺套装（21G 空心穿刺钢针，25cm 0.021″直金属导丝及11cm 6F 动脉鞘管）；B组应用日本Terumo公司桡动脉穿刺套装（20G 套管穿刺针，45 cm 0.025″直亲水涂层导丝及16cm 6F动脉鞘管）。患者仰卧，右手掌心向上，手臂自然放置在躯干旁的臂托上，轻微外展，常规消毒铺无菌巾，手腕下部垫治疗巾使手掌背曲以便穿刺。选取桡骨茎突近心端1cm 桡动脉波动最强处作为穿刺点。1%利多卡因针剂（2～3）mL局部浸润麻醉后，穿刺进针角度为30°～45°。A 组采用改良Seldinger法仅穿透动脉前壁，缓慢进针至针尾部有血液快速滴落认为穿刺成功，固定穿刺针，轻柔送入金属直导丝。

B组采用经典Seldinger法穿透血管前后壁。进针见金属针尾有血液渗出后继续进针（0.5～1）cm，退出针芯后缓慢后撤塑料针套，针套尾端喷血明显时认为穿刺成功后，轻柔送入亲水直导丝。在透视下送导丝进入血管应无阻力，导丝送入15cm以上后退出穿刺针或针套，用刀刃纵行切开皮肤2mm 左右，经导丝置入相应桡动脉鞘，经鞘管侧管给予3 000IU 肝素钠和200μg硝酸甘油（注射前回抽血液混合）。亲水涂层导丝引导5FTERUMO 公司共用TIG 导管完成冠状动脉造影。术后立刻拔出桡动脉鞘，穿刺部位参考王丽静等［3］方法稍作改动，应用无菌纱布折叠后压迫穿刺点，然后用自制弹力止血带（宽度5 cm，长20cm）加压包扎，力度以穿刺部位无渗血，尺动脉血管的搏动存在，无肢端变色，术侧无麻痹现象为宜，限制术侧腕关节屈曲。拔管后2h内30min观察1次术侧肢体有无渗血和肿胀情况，然后每小时观察1次。4h后逐渐减压（8～12）h解除弹力止血带。减压过程中穿刺部位渗血或术侧肢体肿胀采用人工压迫后再次包扎。完全撤除止血带后予无菌纱布覆盖切口。

1.3 观察指标 观察两组成功穿刺时间（自局部麻醉开始至1.2中介绍的穿刺成功之间所耗费的时间），血管穿刺成功率，鞘管置入成功率（无阻力完成外鞘管除鞘管尾部外全部进入皮肤以内），手术成功率，桡动脉痉挛，拔管前术侧前臂血肿和穿刺3d内所有术侧前臂血肿，穿刺部位渗血，迷走反射。

2 结 果

2.1 成功穿刺时间和成功率 两组患者在穿刺成功后，A 组中因桡动脉痉挛和桡动脉迂曲未能成功置入桡动脉鞘管各1例；B组中1例因桡动脉环导致鞘管置入失败。均经穿刺针行桡动脉造影证实。A 组中2例桡动脉痉挛和2例锁骨下动脉迂曲导致造影失败，B 组中1 例因桡动脉痉挛和3 例因锁骨下动脉迂曲导致造影失败。两组成功穿刺时间具有统计学意义（t＝3.366，P＜0.001）；经连续性校正χ2检验，两组血管穿刺成功率无统计学意义（χ2＝0.463，P＝0.496）；经χ2检验，鞘管置入成功 率（χ2＝1.41）和手术成功率（χ2＝0.88）差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者成功穿刺时间和成功率的比较

2.2 局部并发症 经连续性校正χ2检验，两组发生桡动脉痉挛与所有血肿差异无统计学意义（χ2＝0.13，P＝0.719），发生穿刺部位渗血的差异无统计学意义（P＞0.05），经Fisher 精确检验，两组拔管前发生血肿差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者局部并发症比较 例（%）

2.3 迷走反射发生情况 在拔桡动脉鞘管时，两组各有1例发生迷走反射，表现为心室率减慢，出汗和血压下降，立即给予阿托品（0.5～1.0）mg静脉推注后症状逐渐缓解。压迫期间无再发迷走反射病例。

3 讨 论

随着介入技术的发展，桡动脉途径作为动脉血管入路逐渐受到重视。采用桡动脉穿刺完成介入手术具有很多优点：很少出现动静脉瘘、神经损伤；Allen阳性者掌弓循环良好，术后桡动脉闭塞也不会影响手部血供；易于压迫止血；术后无需严格卧床增加患者舒适度。但是，桡动脉较股动脉和肱动脉细，增加穿刺难度，同时并发症仍不可忽视。临床上根据操作者的习惯选择适宜穿刺方法和鞘管套件可增加成功率和减少并发症。本研究首先限制操作者必须是完成50例以上桡动脉穿刺的术者，减少了操作者技术水平对结果的影响。在应用两种不同桡动脉穿刺套装进行操作时，两组之间仅有穿刺成功时间有统计学意义，成功置入鞘管的患者对手术成功率的影响无统计学意义。艾比不拉江等［4］报道短鞘的置入成功率明显低于长鞘（98.06%vs 87.14%），长鞘置入成功率也高于本研究，但短鞘管置入成功率低，在并发症的发生率上较本研究较高。这些不同可能与本研究严格限定为两位术者有关；同时，本研究仅限于检查病例，也是导致并发症发生率较低的原因。在所有手术失败的患者中，锁骨下动脉和桡动脉迂曲或者桡动脉发育异常仍是影响手术成功的重要因素，而鞘管套件和穿刺方法对手术的成功率没有明显影响。经典Seldinger法需穿破血管前后壁，在股动脉途径的介入诊疗中会增加局部血肿的发生率。本研究B组血肿发生比A 组有增多趋势。本研究中两种桡动脉穿刺法对局部血肿无明显影响，这与桡动脉穿刺针较股动脉穿刺针细，同时上肢血压较下肢低有关，桡动脉血管后壁穿透不至于导致明显血液渗出。桡动脉痉挛的发生在增加手术时间的同时会影响手术成功率，理论上长鞘管可以覆盖更长的桡动脉，减少造影导管操作引起桡动脉痉挛的发生。但是，本研究发现两组桡动脉痉挛的发生率无统计学意义。在桡动脉途径的介入操作中，有多种方法可以减少桡动脉痉挛，其中减少对桡动脉的刺激仍是不可忽视的一环［5］。本研究中，在经鞘管侧管注射药物时回抽血液进行混合可以提高液体温度，减少对血管的刺激，即是一种避免桡动脉痉挛的方法。长鞘管有增加拔管时迷走反射的可能，但本研究中两组发生迷走反射没有区别。说明只要正确操作，短鞘管和长鞘管在成功置入后对后续操作的影响相同，均可以安全地应用于桡动脉途径的冠状动脉造影中。

本文的局限在于仅观察了冠状动脉造影的患者，而冠状动脉介入治疗时需要增加抗凝和抗血小板药物的强度，有可能增加局部并发症的发生，需要进一步观察研究。

［1］ 胡大一，和渝斌.冠心病的现代治疗［M］.北京：人民军医出版社，2007：207.

［2］ 肖润平，任永林.568例择期经桡动脉PCI术严重并发症临床分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（11）：1392－1393.

［3］ 王丽静，宗玉芹，于永媛，等.自制弹力止血带在经桡动脉介入治疗术后的应用［J］.中国实用护理杂志，2009，25（12）：93.

［4］ 艾比不拉江，王勇.冠脉介入诊治中长鞘与短鞘在桡动脉穿刺的对比研究［J］.中日友好医院学报，2005，19（1）：56.

［5］ 张芸，宋艳霞.经桡动脉途径行冠状动脉介入术致桡动脉痉挛的防治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2004，2（9）：551－552.