快速心房颤动时ST 段压低预测阻塞性冠状动脉疾病可靠性的研究

赵梦华，宋文奇，王泰然，徐宝元，田洪森

虽然50%的心房颤动（房颤）患者发生有胸痛和心电图ST段压低改变，但最终仅有5%的患者被诊断为心肌梗死［1］。窦性心律患者在急性胸痛发作或行负荷运动试验时心电图表现出的ST 段压低改变可预测冠状动脉疾病（CAD），但目前尚不清楚快速房颤时的ST 段压低是否有与窦性心律时相同的预测价值，还是如同阵发性室上性心动过速时仅有很低的预测价值，本研究对此问题探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性队列研究包括2003 年4 月—2012 年11月在我科住院的快速房颤，并进行冠状动脉造影检查的254例患者。采用快速房颤定义为入院时初次心电图表现为心室率≥120 次／min 的房颤律［2］。排出标准：心电图表现为左束支阻滞、有复极改变的左室肥厚、预激综合征、服用地高辛和植入心脏起搏器的患者。

1.2 方法 收集评估心肌梗死溶栓试验（TIMI）危险评分所需要的各项指标［3］、正在使用的控制心室率或节律的药物、心电图改变以及冠状动脉造影结果。将阻塞性CAD定义为左主干有≥50%或其他冠状动脉有≥70%的狭窄。根据美国心脏病学会和美国心脏协会有关运动试验指南进行ST 段压低测量［4］。于J点后80ms进行ST 段偏离测量，此研究中界定的ST 段压低为在2个连续导联中有3个连续心搏表现为至少有1 mm 的压低。如果心室率＞130次／min则于J点后60ms进行ST 段偏离测量。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率表达。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。两计量资料之间关系用直线回归系数（b）表示。

2 结 果

2.1 两组患者基线特征 研究期间共有465例房颤患者进行了冠状动脉造影检查，其中254例患者符合入选标准，254例患者中70例心电图有≥1mm 的ST 段压低，184例患者无ST 段压低或ST 段压低＜1mm。两组间房颤类型、高血压、CAD 史、心绞痛事件、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发CAD 家族史以及使用阿司匹林和β－受体阻滞剂均无统计学意义，但ST 段压低组TIMI危险评分高于非ST 段压低组（1.77vs 1.32），并具有边缘性统计学意义（P＝0.54）。ST 段压低组女性患者比例和年龄均高于非ST 压低组。ST 段压低组心室率也明显快于非ST段压低组。直线回归分析显示快心室率与ST 段压低的程度呈强阳性相关（P＜0.001）。详见表1。

表1 ST 段压低≥1mm 和＜1mm 房颤患者基线特征

2.2 冠状动脉造影结果 此队列研究中62例患者经冠状动脉造影确诊为阻塞性CAD，50例为单支病变（24例前降支，12例左 回 旋 支，14 例 右 冠 状 动 脉），6 例 为2 支 病 变，6 例 为3 支 病变。ST 段压低≥1mm 组中22例（31%）有阻塞性CAD，48例（69%）无阻塞性CAD。ST 段压低＜1mm 组中40例（22%）有阻塞性CAD，144例（78%）无阻塞性CAD。ST 段压低预测阻塞性CAD 的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为35%、75%、31%和78%。≥1mm 的ST 段压低在校正TIMI危险评分变量前和校正后均与阻塞性CAD 无相关性。

此研究所使用的6个TIMI危险评分变量为：年龄≥65岁，≥3个CAD 危险因素，既往已明确有≥50%的冠状动脉狭窄，过去24h内至少有2次心绞痛发作，前7d内正在服用阿司匹林以及外周血心脏生物学标志物呈阳性结果［3］。ST 段压低组没有患者需要行冠状动脉侵入性治疗，而在＜1 mm ST 段压低组中有2例患者进行了经皮冠状动脉介入治疗。虽然ST 段压低程度与阻塞性CAD 有统计学意义（P＝0.09），但在校正TIMI危险评分变量后ST 段压低程度与阻塞性CAD 则不存在相关性（P＝0.36）。详见表2。

表2 ST 段压低程度与阻塞性CAD的相关性

3 讨 论

本研究表明心电图表现为ST 段压低≥1 mm 的快速房颤患者阻塞性CAD 的发生率为31%，此与Androulakis等［5］报道32.5%的发生率基本相同。未校正TIMI危险评分变量前ST段压低的程度与阻塞性CAD 间有较弱的相关性（P＝0.09），但在校正TIMI危险评分变量后此种相关性则不再存在（P ＝0.36）。此与Zimetbaum 等［1］结果不相一致，该研究发现快速房颤患者的ST 段压低与心肌梗死存在相关性，但该结论的依据仅是来源于4例ST 段压低≥2mm 的患者，而且使用的诊断依据是心脏生物学标志物，因而这些患者的阻塞性CAD 应属于推论性诊断。

此研究为回顾性研究，但选择的终点（ST 段压低、冠状动脉造影结果）一般不易于发生偏倚。此研究的样本量对检验一些相关性可能并不恰当，需要进一步进行更大样本的前瞻性研究。阵发性室上性心动过速时经常可见有缺血样ST 段压低，但此时的ST 段压低预测CAD 的准确性相当低（6%～30%）［6］。表现为ST 段压低的快速房颤患者经冠状动脉造影确诊为阻塞性CAD 的发生率并不高，ST 段压低预测阻塞性CAD 的敏感性仅为35%。ST 段压低与阵发性室上性心动过速时的快速心率呈阳性相关［7］。本研究观察到快速心室率与ST 段压低的程度呈阳性相关。房颤时ST 段的压低更可能是与快速心室率相关的现象，因而不能可靠地预测冠状动脉疾病。

［1］ Zimetbaum PJ，Josephson ME，McDonald MJ，et al.Incidence and predictors of myocardial infarction among patients with atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36（4）：1223－1227.

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［4］ Gibbons RJ，Balady GJ，Bricker JT，et al.American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1997Exercise Testing Guidelines）.ACC／AHA 2002guideline update for exercise testing：Summary article：A report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1997Exercise Testing Guidelines）［J］.Circulation，2002，106（14）：1883－1892.

［5］ Androulakis A，Aznaouridis KA，Aggeli CJ，et al.Transient STsegment depression during paroxysms of atrial fibrillation in otherwise normal individuals：Relation with underlying coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（19）：1909－1911.

［6］ Güleo US，Erta F，Karao R，et al.Value of ST－segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia in the diagnosis of coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，1999，83（3）：458－460.

［7］ Takayanagi K，Hoshi H，Shimizu M，et al.Pronounced ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia［J］.Jpn Heart J，1993，34：269－278.