基底动脉尖综合征26例临床特征与预后分析

李润芝，牛小媛

基底动脉尖综合征（TOBS）是临床上一种特殊类型的后循环脑梗死，因其起病凶险、进展迅速、病情复杂、预后差而被广泛讨论。于1980 年Caplan首次提出，目前TOBS 病因、危险因素、影像学表现、诊断等方面已经比较明确，但对其预后预测的观点不一，目前尚无早期、客观、准确的预后预测模式。本文对26例急性TOBS病例进行回顾性分析，于出院30d后回访评估患者预后，分析临床表现、发病机制、影像学表现、NIHSS评分、GCS评分与预后相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年7月—2013年7月山西医科大学第一临床医学院神经内科住院的TOBS患者，共26例，年龄22岁～89岁（59.76岁±16.43 岁），男性18 例，女性8 例。对入组患者的高危因素、既往病史、发病过程、临床表现、住院期间辅助检查、治疗情况及预后等进行记录。所有患者均于出院30d后进行回访。

1.2 诊断标准 符合全国第四次脑血管病学术会议卒中诊断标准。根据颅脑计算机断层扫描（CT）和／或核磁共振成像（MRI）病灶分布范围，在基底动脉尖范围内存在两处及两处以上新发梗死灶。

1.3 方法 入院2 4h内采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对患者入院时进行神经功能缺损评分，用格拉斯哥评分量表（GCS）评估意识状态，并于出院30d后经电话回访或来院随诊方式运用改良Rankin残障量表（MRS）进行结局评价。MRS分为无明显残障（0分～1分），轻中度残障（2分～3分），重度或严重残障（4分～5分），死亡（6分），将死亡和严重残障统归为预后不良［1，2］。

2 结 果

2.1 临床表现 首发症状表现以头晕伴或不伴视物旋转最多，共15例，占57.7%，其次为短暂性脑缺血发作，共3 例。主要临床症状及体征，以意识障碍最常见16例；以眼球运动障碍及瞳孔异常为特征性表现14例；4例发生闭锁综合征，该综合征在TOBS患者中也较常见。

2.2 危险因素 26例患者中高血压18例（69.23%），心脏病9例（34.62%），其中房颤3例，冠心病2例，心脏瓣膜病中度及以上2例，房间隔缺损1例，扩心病1例；糖尿病7例（26.92%），既往脑梗死7例（2 6.9 2%），高同型半胱氨酸血症5例（19.23%），吸烟8例（30.77%）。

2.3 发病机制及影像学表现与预后 参考新英格兰医学中心后循环登记研究关于后循环脑卒中机制分型［1］，分为大动脉型7例，栓塞型18例，穿支动脉型0例，其他或不明原因型（偏头痛、血管炎、血管变异、不能归为以上病因者）1例。26例中25例行头颅MRI及DWI检查，1 例患者仅行头颅CT 检查。26例病灶最多者为6处，平均为3.8处。双侧病灶分布者19例，单侧病灶分布者7 例，仅累及幕上者2 例，仅累及幕下病者8例，同时累及幕上及幕下者16例。出院30d后MRS评分［1，2］。详见表1、表2。

表1 发病机制与预后 例

表2 影像学病灶分布与预后

2.4 NIHSS评分及GCS评分与预后 出院30d死亡6例，严重残障11例，预后不良发生率为65.4%。分析死亡原因：病初一周内死亡主要原因为急性梗死后继发中枢性呼吸循环衰竭及脑疝形成；随着病情进展，发病30d死亡者主要原因多为并发症，以心功能不全、感染多见，且以年龄较高者（＞70岁）为主。本研究采用NIHSS评分14分，GCS评分10分为界点［3］，详见表3。

表3 NIHSS评分及GCS评分与预后 例

3 讨 论

TOBS是各种原因导致血液循环障碍累计基底动脉尖供血区出现以意识障碍、瞳孔及眼球运动异常为核心临床表现的一组综合征。基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内的5条血管即双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉和基底动脉顶端形成的“干”字区域。临床表现中病初有意识障碍者预后差，本研究中病初有意识障碍者16例，病后30d共6例死亡，5例严重残障，预后不良所占比例为68.8%。分析可能原因为：意识水平维持依赖于脑干上行网状激活系统，TOBS病变累及中脑及脑桥，其间走行的上行网状激活系统供血障碍功能受损，出现意识障碍。文献证实病初意识障碍提示预后不良［3，4］。洛桑卒中中心研究显示［4］，4个临床特征对预测基底动脉狭窄或闭塞患者的预后有显著差异，包括构音障碍、瞳孔改变、球部症状、意识障碍。本组共3例发病前出现TIA，且均预后不良。本组TIA 发生率相对较低为11.5%，预后差。Voetsch等［5］发现基底动脉远端1／3病变患者最主要首发症状为TIA，在进展为脑梗死之前数日或数月频繁出现。

TOBS发病危险因素与公认的脑血管病危险因素一致，以高血压最常见，其次为心脏病及糖尿病。外伤、动脉炎、动脉瘤等因素在年轻人及儿童TOBS患者中较常见［6］，本研究中有1例为甲醛中毒引起TOBS。在预后相关分析中，栓塞病例中预后不良占77.8%，其中心源性栓塞预后不良比例为80%，动脉到动脉栓塞预后不良比例为79.6%。多项研究均认为栓塞引起的后循环梗死其预后较差，而在栓塞中心源性栓塞较其他卒中机制预后差。分析其原因可能为栓塞急性堵塞血管，尚未建立侧支循环，受累血管供应区域缺血缺氧引起梗死。

本研究病灶分布范围与预后分析显示：总预后不良所占比例为65.4%，幕上合并幕下组预后不良所占比例为62.5%，单纯幕下组为85.0%，而幕上组病例仅2 例，预后不良比例为50%。与以往研究结论基本一致，但本研究中单侧幕下组NIHSS、GCS评分及预后均较以往报道差，分析可能原因为：单侧幕下入组病例缺血病灶均累及脑桥，部分累及中脑，引起预后差；且样本量较小，存在偶然性。

已有多篇文献分析NIHSS、GCS 评分与TOBS 预后相关性［7－9］。本研究认为GCS评分对于大部分患者预后评价较为客观，但对于表现为闭锁综合征患者，GCS评分评价预后较为偏颇。NIHSS评分是目前广泛应用于临床评估当前病情及预后的一项量表，但其评价内容中前循环引起神经功能缺损比例所占更重，对于后循环症状比例较轻，在预后评估中灵敏度较GCS评分差［3］。

根据影像学病灶分级评估预后具有简便易行，临床便于应用等特点，但未进行量化，准确性较差。设计预后评估量表进一步将病灶面积赋值，并将累计部位、病灶分布如单双侧及幕上幕下等不同情况赋值，累加分数，综合评估预后。以量化评估模式对基底动脉尖综合征预后进行评估，尚需进一步研究。

基底动脉综合征的预后与神经功能缺损的严重程度、病灶分布范围、缺血的发病机制及临床表现特点有关，栓塞型卒中或存在同时累及幕上及幕下的多处病灶、病初有意识障碍者预后较差，心源性栓塞、NIHSS≥14分、GCS≤10分使预后不良的危险性增加。

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