新发房颤合并右束支阻滞患者的临床观察

董剑廷 孙艳香 李飞 袁勇 冯力

新发房颤合并右束支阻滞患者的临床观察

董剑廷 孙艳香 李飞 袁勇 冯力

12例新发心房颤动同时伴有右束支阻滞患者，在住院期间均出现包括室性心动过速、心室颤动、窦性停搏或三度房室阻滞等恶性心律失常。虽然经积极治疗有8例存活，但仍有4例死亡。存活者考虑与及时评估病情、尽早给予体外膜肺氧合和呼吸机等生命辅助支持有关。

心房颤动；右束支阻滞；心脏骤停

自2002年4月以来，我们在住院患者中发现新发心房颤动并伴有右束支阻滞的患者常常发生不可预见的恶性心律失常，预后极差，故现总结自2002至2010年以来共12例患者的病例资料特予报道，希望引起临床医生尤其是心血管病医生的关注。

1 临床资料

1.1 研究对象

选择2002年4月至2010年3月我院心内科住院的新发心房颤动合并右束支阻滞的12例患者，其中男7例，女5例，年龄最小1岁，最大75岁；其中急性心肌梗死3例（25%），心肌炎9例（75%）。所有患者肌钙蛋白T（TnT）均为阳性，10例肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。12例患者院前检查或入院时为窦性心律，无束支阻滞；入院后出现心房颤动合并右束支阻滞，心电图符合《黄宛临床心电图学》诊断标准［1］。所有病例的心电图不支持显性预激和Brugada综合征。心肌梗死的诊断符合胸痛、典型的心电图改变、心肌标志物阳性等指标；心肌炎的诊断符合1999年全国心肌炎心肌病研讨会制定的急性病毒性心肌炎诊断参考标准［2］。

1.2 预后分析

12例中3例出现室颤，发生率25%；8例出现室速，发生率66.7%；2例发生窦性停搏，发生率16.7%；3例出现三度房室阻滞，发生率25%。其中有3例行电除颤，4例行电复律，7例行体外膜肺氧合（ECMO）抢救，3例行临时起搏治疗，1例行主动脉内球囊反搏（IABP）。8例抢救成功好转出院；4例临床死亡，死亡率25%。见表1。

表1 12例患者的临床资料Tab.1 Clinical data of the 12 patients

2 讨论

经观察发现，出现新发心房颤动合并右束支阻滞的12个病例均来自急性心肌梗死或心肌炎患者，其中急性心肌梗死占25%，心肌炎占75%；1例未检测CK-MB，11例伴有心酶升高，CK-MB平均215.36 U／L；TnT均呈阳性。这些患者最终分别出现室速、室颤、三度房室阻滞、窦性停搏等恶性心律失常。急性心肌梗死和心肌炎均是以不同程度的心肌损伤或坏死为病理特点的疾病，其预后与心肌坏死的范围和面积直接相关。而广泛的心房和心室坏死常引起房颤和心室内传导异常。

我院12例新发心房颤动合并右束支阻滞患者中有2例为急性心肌梗死病例，提示其心肌损伤或坏死的范围、面积可能较大，波及心房或心室传导束支，最终导致恶性心律失常。有报道称，急性心肌梗死合并新发房颤会加重心肌缺血，使梗死面积扩大、短期和长期病死率升高，进而使住院死亡率升高［3］。急性心肌梗死患者新发房颤往往预示恶性心律失常的发生［4］。同时，有研究报道［5］，24 h内发生房颤的心肌梗死患者，其闭塞血管多为右冠状动脉近端；而24 h后发生者，其闭塞血管多为左前降支，原因主要是心肌收缩功能减退，心室舒张末压升高，致使心力衰竭的发生，部分患者发生房颤。而右束支由房室束主干延续而成，由左冠状动脉前降支供血，因此当左冠状动脉主干或前降支近端阻塞发生前壁或前间壁心肌梗死时，右束支通常比受双重血供的左束支更容易发生传导阻滞［6］。所以，可将心肌梗死伴右束支阻滞视为判断急性心肌梗死的危险程度和预后的指标之一［7］。在本文收集的临床心肌梗死病例中，伴发的上述2种心律失常均在24 h内发生。因此当心肌梗死同时伴发右束支阻滞合并房颤时，提示坏死的心肌面积较大，不排除左、右冠状动脉同时受累的可能，其坏死面积可能超过心肌梗死单纯合并右束支阻滞或房颤者。另外，在本研究所收集的病例中，急性重症心肌炎患者同时伴有右束支阻滞及房颤的比例高于急性心肌梗死患者，且其发生恶性心律失常如室速、室颤或高度房室阻滞的比例也较高。这可能与重症心肌炎时，心肌细胞及其组织间隙弥漫性炎症面积广泛，同时波及心房和心室有关，从而引起房颤和心室内传导异常。

如果急性心肌梗死或心肌炎患者住院期间新发房颤合并右束支阻滞，那么其预后较文献报道的急性心肌梗死单独合并房颤或右束支阻滞者的预后更差。12例患者均不可避免地出现各种恶性心律失常，经电除颤、电复律、临时起搏及使用呼吸循环辅助装置如ECMO、IABP，综合治疗成功率达75%；而如果及早使用ECMO或IABP，则抢救成功率可提高至85.7%。这说明，尽管上述患者的恶性心律失常发生率高，但是及时合理的治疗仍能帮助其度过危险期、改善预后［8］。

总之，对新发心房颤动合并右束支阻滞的患者应给予高度重视。新发心房颤动合并右束支阻滞，可视为判断急性心肌梗死和心肌炎危险程度及预后的指标之一，一旦出现，应尽早将患者转入重症监护室进行严密的心电监护。新发房颤时尽快电复律并予以积极的临时起搏器植入及机械辅助支持治疗，可明显改善患者的预后与防治心源性猝死。

［1］陈新.黄宛临床心电图学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2009：299－309.

［2］中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见［J］.中华心血管病杂志，1999，27（6）：405－407.

［3］Jabre P，Jouven X，Adnet F，et al.Atrial fibrillation and death after myocardial infarction：a community study［J］.Circulation，2011，123（19）：2094－2100.

［4］Ruwald AC，Bloch Thomsen PE，Gang U，etal.New-onset atrial fibrillation predictsmalignantarrhythmias in post-myocardial infarction patients：a cardiac arrhythmias and risk stratification after acutemyocardial infarction（CARISMA）substudy［J］.Am Heart J，2013，166（5）：855－863.

［5］何建桂，马虹，马中富，等.心肌梗死急性期并发心房颤动与冠状动脉病变的关系［J］.临床心血管病杂志，2000，16（1）：3－5.

［6］Dubois C，Piérard LA，Smeets JP，et al.Short-and longterm prognostic importance of complete bundle-branch block complicating acute myocardial infarction.Clin Cardiol，1988，11（5）：292－296.

［7］Sφrensen JT，Stengaard C，Sφrensen CA，etal.Diagnosis and outcome in a prehospital cohort of patientswith bundle branch block and suspected acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2013，2（2）：176－181.

［8］Mody KP，Takayama H，Landes E，et al.Acutemechanical circulatory support for fulminantmyocarditis complicated by cardiogenic shock［J］.JCardiovasc Transl Res，2014，7（2）：156－164.

Clinical observation on new-onset atrial fibrillation complicating right bundle branch block

Dong jianting，Sun yanxiang，Li fei，Yuan yong，Feng li （Departmentof Cardiology，Zhongshan People's Hospital，Zhongshan Guangdong 528400，China）

Twelve inpatients with new-onset atrial fibrillation complicating right bundle branch block all suffered from malignant arrhythmias including ventricular tachycardia，ventricular fibrillation，sinus arrest and third degree atrial ventricular block during hospitalization.Although active treatments were taken，there were 8 patients surviving and yet 4 cases dead.It related to timely evaluation of patients and an early life auxiliary support such as extracorporealmembrane oxygenation and breathingmachine，etc that the 4 cases had survived.

atrial fibrillation；right bundle branch block；sudden cardiac arrest

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0094－03

2014－02－21）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.005

528400广东中山，中山市人民医院心内科

董剑廷，主任医师，硕士生导师，主要从事心律失常、心电生理的研究，E-mail：dongjianting＠yahoo.com.cn