右心房界嵴上消融术后高度窦房阻滞

刘霞

右心房界嵴上消融术后高度窦房阻滞

刘霞

患者女，59岁，拟诊“阵发性室上性心动过速”，接受右心房界嵴上射频消融术。术后再发心动过速和晕厥，动态心电图提示高度窦房阻滞。

阵发性室上性心动过速；射频消融；界嵴；窦房阻滞

患者女，59岁，阵发性心动过速1年余，晕厥发生在心动过速终止时。拟诊“阵发性室上性心动过速”，行射频消融术。术中发现心动过速起源于右心房界嵴上，故在界嵴上进行消融。术后再发心动过速1月余，无心动过速发作时发生晕厥数次。术前发作时和治疗后心电图见图1和图2，术前动态心电图见图3和图4，术后再发晕厥后心电图见图5～图7，术后动态心电图见图8。临床诊断：阵发性房性心动过速，右心房界嵴上消融术后高度窦房阻滞，交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速。

图1 心动过速发作时心电图Fig.1 ECG recorded at the incidence of tachycardia

图2 心动过速终止后心电图Fig.2 ECG recorded at the term ination of tachycardia

图3 术前动态心电图Fig.3 AECG recorded before radiofrequency ablation

图4 术前动态心电图Fig.4 AECG recorded before radiofrequency ablation

图5 术后晕厥发作后心电图Fig.5 ECG recorded at the incidence of syncope after ablation

图6 术后晕厥治疗后复查心电图Fig.6 Re-exam ination ECG recorded after treatment of syncope

图7 做数次仰卧起坐后心电图Fig.7 ECG recorded after making several sit-ups

图8 术后动态心电图Fig.8 AECG recorded after ablation

讨论 术前心动过速起源的鉴别诊断：伴有不等比房室传导的窄QRS波心动过速，其最大可能是房性心动过速。根据2003年ACC／AHA／ESC《室上性快速性心律失常治疗指南》［1］和2005年我国《室上性快速心律失常治疗指南》［2］，房性心动过速起源点可分布于心房各处，右心房显著多于左心房。右心房局灶性房性心动过速大多起源于界嵴附近，根据心电图P波形态可推断起源点：Ⅰ和aVL导联P波倒置、V1导联P波直立提示左心房房性心动过速；Ⅰ和aVL导联P波直立、V1导联P波倒置或双相提示右心房房性心动过速。起源于界嵴上或右上肺静脉的房性心动过速的P波与窦性心律的P波相似。该患者心动过速时，Ⅰ、aVL和V1导联P波低平（图1），很难鉴别诊断。其次，推测起源点的方法是观察aVR导联的P波［3］：若aVR导联出现倒置的P波，可能是起源于界嵴的局灶性右心房心动过速；若出现直立的P波，可能是房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。若有ST段抬高则是房室折返性心动过速，无ST段抬高则是房室结折返性心动过速。该患者aVR导联的P波似呈直立，无ST段抬高（图1）。结合心动过速发作终止后的心电图上可见短PR间期（图2），因此术前诊断更多偏向于房室结折返性心动过速。但术中发现心动过速起源于右心房界嵴上。

术后P波改变的鉴别诊断：术前在动态心电图中已经发现在心动过速终止后可见窦房结恢复时间明显延长，后继交界性逸搏（图4），提示窦房结功能不全，但术前动态心电图中主导心律仍为窦性心律（图3）。术后第一次发生晕厥后心电图示交界性逸搏心律，偶见窦性夺获（图5和图6）。造成长时间无窦性心律的原因可能有两种：一是窦性自律性降低造成的窦性静止，二是窦房阻滞。为鉴别诊断，嘱患者稍作运动后再记录心电图，该心电图中可见长PP间期与短PP间期接近倍数关系和插入性房性早搏，提示窦房阻滞的可能。常规心电图记录时间短阵，偶见窦性夺获，很难鉴别诊断，为此作动态心电图检查。在动态心电图中仅10：00—13：00偶见模拟Ⅱ导联中P波直立，长PP间期与短PP间期接近倍数关系（图8），至此可基本明确窦房阻滞的诊断。其次，插入性房性早搏也有助于鉴别诊断，其表明房性激动未能激动窦房结，提示右心房和窦房结之间有传导阻滞，间接提示窦房结和右心房之间也可能有传导阻滞。

从以上病例中可以得到两大提示：第一，准确判断心动过速的起源常需借助心内电生理检查，甚至需要有经验的电生理医师通过三维标测才能确定；第二，要明确诊断离不开心电图分析。就目前的医疗环境而言，普通心电工作者得不到心内电生理检查的详细资料，所有的诊断和鉴别诊断均依赖于分析体表心电图。现有的动态心电图分析系统都不能精确判断P波，最终明确诊断完全依靠于全程人工判断P波，这需要心电工作者极大的付出。

［1］Blomstrǒm-Lundqvist C，Scheinman MM，Aliot EM，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary［J］.Eur Heart J，2003，24：1857－1897.

［2］中华医学会心血管病学分会／中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会／中华心血管病杂志编辑委员会／中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.室上性快速心律失常治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2005，33（1）：2－15.

［3］王春靓，刘瑛琳，吕进泉，等.aVR导联与阵发性室上性心动过速相关性研究［J］.江苏实用心电学杂志，2010，19（3）：187－188.

High degree sino-atrial block after ablation at crista term inalis atrii dextr

i
Liu xia （Department of Cardiology，Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200025，China）

A 59-year-old female was preliminarily diagnosed with“paroxysmal supraventricular tachycardia”and underwent radiofrequency ablation at crista terminalis atrii dextri.After the ablation，the patient got another tachycardia and syncope，with a high degree of sino-atrial block suggested by ambulatory electrocardiography.

paroxysmal supraventricular tachycardia；radiofrequency ablation；crista terminalis；sino-atrial block

R541.7

A

1008－0740（2014）02－0082－05

2014－01－14）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.002

200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

刘霞，主任医师，主要从事心电学诊断和心律失常药物治疗的研究，E-mail：liuxia9110＠163.com