鼻咽癌患者放射治疗后QT离散度和心电图改变的探讨

张雅莉 张琴 田晓芬

·论著·

鼻咽癌患者放射治疗后QT离散度和心电图改变的探讨

张雅莉 张琴 田晓芬

目的 探讨40例鼻咽癌患者放射治疗后QT离散度和心电图的改变。方法 对40例鼻咽癌患者逐步实施3个阶段的放射治疗，放射剂量分别为15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy，同时在每一个治疗阶段均作24 h动态心电图监测，观察放射治疗后致QT离散度（QTd）、校正后QT离散度（QTcd）与心电图改变的情况。结果 鼻咽癌患者放射治疗前和3个阶段放射治疗后，①动态心电图中QTd、QTcd指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；②室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改变的发生率比较，差异亦均无统计学意义（P＞0.05）。结论 QTd、QTcd指标在放射剂量为15～25 Gy时呈下降趋势、35～45 Gy时呈上升趋势、55～65 Gy时恢复到治疗前水平。室性心律失常和ST-T改变的发生率走势相似，放射剂量为15～25 Gy时呈上升趋势、35～45 Gy时呈下降趋势、55～65 Gy时呈明显上升趋势，提示有待进一步观察与研究。

鼻咽癌；心律失常；QT离散度；动态心电图

QT离散度（QT dispersion，QTd）是指标准12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差，其主要反映心室复极的不一致性和心电的不稳定性。QTd的变化与心脏自主神经，尤其是交感神经的关系引起了人们的极大关注，近年来它已成为预测心脏事件及心脏猝死主要参考指标，并有助于筛查心脏性猝死高危人群。

鼻咽癌是我国华南地区常见的恶性肿瘤［1］，以放射治疗为主要手段。本研究拟通过动态心电图观察鼻咽癌患者接受不同剂量（15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治疗前后QTd和校正后QT离散度（QTcd）及心律失常的变化，探讨QTd、QTcd指标分析对放射治疗后鼻咽癌患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月至2012年12月我院收治需行放射治疗的鼻咽癌患者40例，所有入选病例均经穿刺病理学证实为鼻咽癌，其中男30例，女10例；年龄30～63岁，平均（46.25±9.23）岁。病例排除先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、肥厚型心肌病、心房颤动、家族遗传性离子通道病（如长QT综合征、Brugada综合征）、束支传导阻滞、预激综合征和严重电解质紊乱等疾病。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗 使用西门子直线加速器6-MVX对纳入标准的40例鼻咽癌患者进行照射，部位为面颈联合野＋耳前野＋颈部切线野；分3个治疗阶段，放射剂量逐步为15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy，常规放射治疗总剂量为55～65 Gy。

1.2.2 动态心电图检查 采用美国世纪3000十二导同步全息24 h动态心电图监测分析系统，对40例鼻咽癌患者分别在放射治疗前及接受不同剂量（分别为15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治疗后进行动态心电图检测，观察QTd、QTcd值，以及心律失常和ST-T改变的发生率。结果由几位资深医师共同认定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验；不同放射剂量间的比较采用重复测量的F检验，用S-N-K法进行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QTd、QTcd指标比较

比较40例鼻咽癌患者在放射治疗前、接受不同剂量（分别为15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy）放射治疗后动态心电图中QTd、QTcd指标，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1和图1。

表1 鼻咽癌患者放射治疗前和不同放射剂量下QTd、QTcd的比较Tab.1 Comparison of QTd and QTcd among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

图1 鼻咽癌患者放射治疗前和不同放射剂量下QTd、QTcd的变化趋势Fig.1 Trends of QTd and QTcd among nasopharyngeal carcinoma patien ts before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith d ifferent doses

2.2 心律失常和ST-T各指标比较

比较40例鼻咽癌患者在放射治疗前、接受不同剂量（分别为15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy）放射治疗后动态心电图中心律失常发生率和ST-T改变的指标，结果显示室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改变的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2和图2。

表2 鼻咽癌患者放射治疗前和不同放射剂量下心律失常、ST-T改变发生率的比较n（%）Tab.2 Comparison of incidence rates of arrhythm ia and ST-T changes among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

图2 鼻咽癌患者放射治疗前和不同放射剂量下心律失常、ST-T改变发生率的变化趋势Fig.2 Trends of incidence rates of arrhythm ia and ST-T changes among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

3 讨论

本研究比较分析了鼻咽癌患者放射治疗前及接受不同剂量的放射治疗后动态心电图QTd、QTcd指标，结果显示其差异均无统计学意义（P＞0.05）；但QTd、QTcd在放射剂量为15～25 Gy时呈下降趋势、35～45 Gy时呈上升趋势，55～65 Gy时又恢复到治疗前的水平，呈“下降→上升→下降”的变化趋势（图1），其原因可能与患者初次接受放射治疗后引起自主神经调节功能改变，导致心脏局部电位变化和传导异常有关［2］。随着放射剂量增至35～45 Gy，QTd、QTcd亦先缩短后延长，提示患者接受初次放射后，心肌可能正处于适应期或代偿期。有研究表明，心室不同部位兴奋恢复的离散程度可反映相应心肌兴奋性恢复的差异［3－4］。本研究显示，放射剂量在55～65 Gy时心肌已趋于稳定状态，此时QTd亦回到了治疗前的水平。这表明在交感神经调节完成后，心肌细胞的兴奋性逐渐降低，心率减慢和动作电位复极相的钾离子外流，从而延长心肌细胞复极化间期，使心肌复极化进程趋于统一［5］。

此外，本研究还比较了鼻咽癌患者放射治疗前及接受不同剂量（增量）的放射治疗后心律失常和ST-T改变的发生率，得出如下结论：①窦性心律失常发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；②室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改变的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但室性心律失常和ST-T改变的发生率走势相似（图2），其表现为放射剂量在15～25 Gy时呈上升趋势、35～45 Gy时呈下降趋势、55～65 Gy时呈明显上升趋势，即呈“上升→下降→明显上升”的变化趋势（图2）；③放射治疗剂量为55～65 Gy时，相较于QTd、QTcd恢复到治疗前的水平，室性心律失常和ST-T改变的发生率却开始升高（对比图1和图2）。据文献［6］报道，当患者颈部的放射治疗剂量从30 Gy递增至55 Gy时，其血管损伤的发生率亦随之上升。除此之外，辐射对心血管自主神经调节功能的影响会引发脑源性心脏自主神经功能紊乱，易并发脑源性或心源性猝死。动物实验发现，大脑岛叶皮质下中枢损伤也将导致脑源性心脏自主神经功能紊乱。在正常情况下，大脑通过自主神经系统和内分泌机制对心血管和自主神经功能进行调节，其中自主神经对心血管系统的重要调节作用在于影响细胞膜的离子通道，进而影响心肌细胞的动作电位、改变心肌的电生理特性及影响心脏的电活动，引起严重的心律失常。而交感神经和副交感神经的支配在循环的调节中始终是一对十分重要的平衡因素。自主神经功能病变随时能够引发严重的，甚至致命的心电事件而危及生命［7］。

据杨宝平等报道［8］，QT间期受自主神经的重要调节；切除左侧星状神经节和兴奋迷走神经可使QT间期延长，表明QT间期在某种程度上可作为自主神经兴奋性、室性心律失常和猝死危险性的预测因子。心室复极向量形成T环，在心电图上与其相应的T波宽度基本代表了心室复极时限。QT间期主要反映中层心肌（M细胞）的激动时间［9］；QTd则反映M细胞复极的空间异质性，评价心室复极的局部差异［10］。心室肌复极不均一程度的加深会引起QTd增大，使得相邻心肌复极时间差异增大、心肌细胞不应期差距显著，形成大小不同的折返径路，是引起室性快速心律失常的最重要因素；心电的不稳定区域的增加为折返的形成提供了重要条件，心室内折返时间和折返径路的多变性往往可诱发室性心动过速等恶性心律失常。

综上所述，鼻咽癌患者动态心电图中QTd、QTcd指标及心电图改变发生率在3个放射治疗阶段均无统计学意义。原因可能为：①样本量偏少（40例）。②以往的研究报道是采用常规12导心电图机描记后直接测量并人工计算QTd、QTcd值，而本研究是通过24 h动态心电图记录，按记录时程并通过系统自动分析计算出QTd、QTcd值。两者在记录时程和分析方法上均有所不同，因此其研究结果与文献报道不同。尽管本研究显示QTd、QTcd指标及心律失常和ST-T改变的发生率均无统计学意义，但依观察所见，QTd、QTcd指标在放射剂量为15～25 Gy时呈下降趋势、35～45 Gy时呈上升趋势、55～65 Gy时恢复到治疗前水平。室性心律失常和ST-T改变的发生率走势相似，放射剂量为15～25 Gy时呈上升趋势、35～45 Gy时呈下降趋势、55～ 65 Gy时呈明显上升趋势。这提示可作进一步观察及后续研究。

［1］唐美芳，李卫阳.住院放疗期间鼻咽癌患者疾病不确定感及相关因素分析［J］.中国现代医生，2013，51（30）：8－12.

［2］Izumi R，Shinohata R，Ohmaru N，et al.QT dispersion measured by automatic computerized 12-lead electrocardiography contributes significantly to detection of left ventricular hypertrophy in Japanese patients［J］.J Int Med Res，2011，39（1）：51－63.

［3］马丽娟，高明宇，秦弘，等.新活素对急性失代偿性心力衰竭患者心功能、高敏C反应蛋白及QT间期离散度的影响［J］.山东医药，2011，5l（39）：68－69.

［4］黄东芬，周艳玲.扩张型心肌病患者跨室壁复极离散度与室性心律失常的关系［J］.实用医学杂志，2011，27（19）：3540－3541.

［5］Marcus GM，Keung E，Scheinman MM.The year in review of clinical cardiac electrophysiology［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62（25）：2433－2447.

［6］张政，翁敬锦，兰桂萍，等.重组人p53腺病毒注射液逆转鼻咽癌化疗耐药的研究［J］.实用医学杂志，2012，28（3）：385－388.

［7］张树龙.自主神经与心律失常［J］.江苏实用心电学杂志，2012，21（6）：389－407.

［8］杨宝平，徐义先，李永忠，等.射频消融治疗非器质性心脏病室性期前收缩的临床观察［J］.临床荟萃，2011，26（2）：131－132.

［9］郭冰丽，张树龙.心室复极梯度的循证医学再评价［J］.江苏实用心电学杂志，2013，22（4）：748－752.

［10］丛培欣，李世军，张燕，等.体表心电图指标对扩张型心肌病伴发心力衰竭患者整体心室复极离散变化的评价［J］.中国医师进修杂志，2012，35（10）：10－12.

Study on the changes of QT dispersion and ECG in patients w ith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

Zhang yali，Zhang qin，Tian xiaofen （Department of Electrocardiogram，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning Guangxi530021，China）

Objective To investigate the changes of QT dispersion and ECG in 40 cases of patientswith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods The forty patientswere enrolled in the radiotherapy of3 phaseswith gradually increased radiological dose of15－25 Gy，35－45 Gy and 55－65 Gy.Meanwhile，24-hour ambulatory electrocardiography（AECG）monitoring was carried out in each phase of radiotherapy.The changes of QT dispersion（QTd），corrected QT dispersion（QTcd）and ECG changes induced by the radiotherapy were observed.Results This paper made a comparison among the patients before radiotherapy and after 3 phases of radiotherapy，and the resultswere as follows.①In AECG，the differences of indexesof QTd and QTcd weren’t statistically significant（P＞0.05）；②There was also no statistical significance（P＞0.05）in the differences of the incidence rates of supraventricular arrhythmia，ventricular arrhythmia and ST-T changes.Conclusion The indexes of QTd and QTcd decreased ata radiological dose of 15－25 Gy，increased at a dose of 35－45 Gy and returned to pre-treatment levels at a dose of 55－65 Gy.The trends of the incidence rates of ventricular arrhythmia and ST-T changes were similar，which performed as an increased trend at a radiological dose of 15－25 Gy，a decreased trend at a dose of35－45 Gy and a significant increased trend again ata dose of 55－65 Gy.It deserves further observation and investigation.

nasopharyngeal carcinoma；arrhythmia；QT dispersion；ambulatory electrocardiography

R739.6；R540.4

A

1008－0740（2014）02－0087－04

2013－12－02）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.003

广西卫生厅自筹经费科研课题（Z2011428）；广西卫生厅重点课题（桂卫重2011117）

530021广西南宁，广西壮族自治区人民医院心电诊断科

张雅莉，主治医师，从事心血管自主神经调节与心律失常方面的研究。

张琴，E-mail：zhangqin82324＠163.com