脾切除术后门静脉血栓形成的诊断及治疗策略

张爱民，张 涛，李日恒，杨季红，陈 治

（河北大学附属医院普外科，河北 保定 071000）

脾切除术后门静脉血栓形成的诊断及治疗策略

张爱民，张 涛，李日恒，杨季红，陈 治

（河北大学附属医院普外科，河北 保定 071000）

目的 探讨脾切除术后门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）成因及诊断和治疗策略。方法 回顾分析河北大学附属医院普外科2010年1月至2013年1月，16例脾切除术后PVT形成患者的临床及影像学资料并对其进行分析、总结。结果 135例患者脾切除术后有16例（11.85%）发生PVT，所有患者均经彩色多普勒超声及增强CT检查确诊。对比术前术后门静脉直径（1.53±0.19）cm vs （0.91±0.19）cm、脾静脉直径（1.36±0.27）cm vs （0.75±0.19）cm、门静脉血流速度（10.33±1.98）cm/s vs （13.56±2.31）cm/s，血栓组较非血栓组差异有统计学意义。结论 术前门静脉直径及血流速度对于预测术后PVT形成有指导作用。PVT一经确诊，及时抗凝祛聚治疗，介入治疗也不失为一种较好的选择手段。

门静脉血栓；脾切除；治疗

脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。术后可能出现的并发症包括出血、继发性感染、急性胰腺炎、爆发性脾切除术后感染以及门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）并门静脉炎。以PVT较为严重，其发生率15.6%～40%[1-3]。各家报道不一，究其原因及处理方法仍尚待研究，迫切需要研究和开发PVT的早期预测指标来指导临床工作，并进行行之有效的针对性治疗。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

脾切除病例135例，男性85例，女性50例，平均年龄48岁，所有研究对象均经其家属知情同意后参加本研究。术前均行彩超及腹部CT检查，血栓组行门静脉超声及腹部增强CT检查，记录门静脉、脾静脉直径及血流速度。脾切除原因见表1，最常见的病因主要是门静脉高压。血栓组与非血栓组间一般资料，如性别、年龄、平均病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 脾切除原因及术后门静脉血栓形成的数据分析

1.2 超声的观察测定

术前l d及术后l周分别行彩色多普勒超声检查观察门静脉血流情况，测量时为保证精确性，应反复测量3次最大门静脉、脾静脉血流速度及门静脉主干、脾静脉直径，并取其平均值。

1.3 治疗措施

保守治疗：低分子肝素钙5 000 IU皮下注射1次/12小时，尿激酶50×104U/d，静脉微量泵入，2.1 mL/h。口服肠溶阿司匹林抗血小板聚集，适当应用丹参川芎嗪、低分子右旋糖酐等祛聚药物。加强保肝：禁用对肝脏功能有损害的药物，静脉应用舒肝宁注射液、还原性谷胱甘肽或异甘草酸镁保肝。对于无明显感染迹象患者不常规预防性应用抗生素，并根据临床表象不同给以对症治疗。在2012年后的患者采用门静脉经皮穿刺置管，用微量泵尿激酶进行早期持续溶栓效果明显。

1.4 统计学方法

数据用SPSS13.0统计软件包分析，结果以均数±标差表示，组间均数的比较以t检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉血栓形成的表现

（1）以非特异性消化道症状为主，包括恶心、食欲减低、纳差等共13例。（2）其中11例患者出现不同程度的发热，体温波动于37.5～39.8℃，热型不固定，持续时间一般为1～2周，以出现血栓后1周体温最高。（3）10例患者出现腹部胀满不适，腹胀以上腹部为主，移动性浊音阳性者2例。（4）腹痛，主要表现为持续性钝痛，以上腹部为主，1例患者伴发肠系膜上静脉血栓，出现腹膜刺激征。（5）化验检查：16例术后当天/术后第1天即可出现血小板升高，（450～1 300）×109/L，峰值在7～15 d。

2.2 门静脉血栓形成的影像学特点

出现PVT形成的患者均经门静脉系统超声或增强CT检查明确诊断。表现为门静脉、残余脾静脉或肠系膜上静脉内径增宽并探及实质性回声，血流变细，完全阻塞时血流信号消失，栓塞远端静脉扩张。增强CT提示CT典型征象是门静脉腔内出现不强化低密度条状或块状病灶。（图1—2）

图1 超声显示门静脉内血栓形成

图2 增强CT显示门静脉内血栓形成

2.3 门静脉、脾静脉直径、门静脉血流速度在血栓组及非血栓组术前术后的差异比较

血栓组术前门静脉直径（1.53±0.19）cm较非血栓组（0.91±0.19）cm增粗明显（P＜0.05）。血栓组术前脾静脉直径（1.36±0.27）cm较非血栓组（0.75±0.19）cm增粗明显。血栓组患者（n=16）术前门静脉流速为（10.33±1.98）cm/s，非血栓组（n=119）术前门静脉血流流速为（13.65±2.31）cm/s，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2—3）。

门静脉血流流速与直径的关系：16例患者术前门静脉最大流速为9.80～18.60 cm/s，直径1.30～2.20 cm，平均（1.53±0.19）cm，门静脉最大流速与直径的相关直线回归方程为：y=1.852-0.015x（F=13.932，P＜0.01），证明门静脉最大流速与门静脉直径有直线负相关关系。

表2 血栓组与非血栓组门静脉脾静脉直径比较

表3 血栓组与非血栓组术前门静脉脾静脉血流速度比较

2.4 治疗效果

16例术后出现PVT经治疗后15例症状逐渐缓解（12例血栓消失，3例部分再通或侧枝循环建立）。剩余1例因考虑恶性淋巴瘤，家属拒绝进一步治疗。

3 讨论

目前研究表明PVT形成多数继发于脾切除术，其表现是复杂多变，严重程度主要取决于血栓形成的病程[4-5]。 脾切除术后PVT形成的机制和成因目前仍不清楚，由于脾切除后血液中血小板将反跳性升高，因此很多学者认为，脾切除后PLT升高及高凝状态是脾切除术后PVT的主要原因[6]。

研究显示，血栓组与非血栓组的术前门静脉流速和门静脉直径的差异有统计学意义。本研究结果提示术前脾静脉、门静脉内径增宽为脾切除术后PVT形成的一个危险因素。可能是由于脾切除术后门静脉血流量减少，门静脉压力下降加速了血栓的形成。此外，术后扩张的脾静脉内血流缓慢，在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成。有研究指出，小于15 cm/s的门静脉血流速度是PVT 的独立危险因素，本研究发现门静脉血流速度血栓组较非血栓组明显减慢，一般降低至10 cm/s左右，说明门静脉及脾静脉血流速度的减慢是PVT出现的高危因素之一[7]。此外，研究结果同时显示门静脉最大流速与门静脉直径有直线负相关关系。因此，仅根据术前门静脉最大流速和门静脉脾静脉的直径，可能初步预测术后PVT的形成，术前、术后应用超声检查门脉系统对预测术后PVT的发生有重要意义。

由于PVT是一种少见性疾病，治疗多采用以抗凝、溶栓、祛聚、活血等原则的非手术治疗。但仍有部分患者对治疗不敏感或出现血栓部分溶解而遗留临床症状，甚至出现进一步肝功受损。所以，近年来国内外学者采取使用AngioJet导管置于经肠系膜上动脉并辅助输注纤溶酶原激活剂（tPA）症状的成功治疗PV和SMV血栓[9]。Lopera 等报道采用经皮置入导管置于门静脉内直接取栓成功治愈2名患者并且无任何并发症[10]。Zhou等人报道采用经肝穿刺或经皮机械血栓切除术成功留置AngioJet Rheolytic导管结合药物溶栓，疗效确切[11]。基于以上研究，河北大学附属医院在2012年后采用PVT经皮穿刺置管，用微量泵尿激酶持续泵入溶栓，所有采取此法的5例患者全部溶栓成功，且未出现并发症，同时避免了不必要的肠切除术。经皮门静脉穿刺置管尿激酶溶栓治疗可降低长期的发病率和病死率。

PVT是严重而复杂的并发症，须建立一套客观评价指标，早期诊断、早期治疗。彩色多谱勒超声是首选影像学检查方式。一经确诊迅即溶栓及抗凝治疗，对于部分合适患者可行介入治疗。

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（责任编辑：高艳华）

Discussion on diagnosis and treatment in portal vein thrombosis after splenectomy

ZHANG Aimin, ZHANG Tao, LI Riheng, YANG Jihong, CHEN Zhi
(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To investigate the clinical characteristics of PVT in order to find out effective approaches on its diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 135 consecutive patients with non-neoplastic liver cirrhosis who had undergone splenectomy from January 2010 to January 2013 in our institution were collected. Clinical and surgical characteristics of the patients who developed PVT postoperatively and those who did not develop PVT were compared. Results 135 patients after splenectomy in 16 cases (11.85%) occurred in PVT, all patients were confirmed by color Doppler ultrasound or contrast-enhanced CT examination. The comparison of preoperative, postoperative width of portal vein(1.53±0.19) cm vs (0.91±0.19) cm, splenic vein diameter (1.36±0.27) cm vs (0.75±0.19) cm, portal vein blood flow velocity (10.33±1.98) cm/s vs (13.65±2.31) cm/s were thrombus group than in non portal thrombosis group had significant difference. In 15 cases with thrombus dissolving anticoagulant therapy in whole or in part, of which 5 cases underwent percutaneous portal vein puncture and catheterization thrombolysis, followed up for 1 years without recurrence. Conclusion Preoperative portal vein diameter and blood flow velocity in predicting postoperative portal vein thrombosis has the function of guidance. Once PVT is diagnosed, timely anticoagulation therapy, interventional therapy should be considered as a good choice.

portal vein thrombosis; splenectomy; treatment

R65

A

1674-490X(2014)06-0016-05

2014-10-27

张爱民（1964—），男，河北乐亭人，主任医师，主要从事肝胆外科疑难病例及消化道肿瘤的微创治疗。

张涛（1981—），男，河北保定人，主治医师，博士，主要从事消化道肿瘤的诊治，E-mail: zhtdou@163.com