撬拨复位空心钉固定合液态人工骨治疗跟骨骨折

葛剑洪 胡关彪

浙江省绍兴市中医院骨科 绍兴 312000

撬拨复位空心钉固定合液态人工骨治疗跟骨骨折

葛剑洪 胡关彪

浙江省绍兴市中医院骨科 绍兴 312000

跟骨骨折；撬拨复位；植骨

图1 右侧跟骨骨折术前X线片（侧轴位片）

图2 右侧跟骨骨折术前CT片（矢状位）

图3 右侧跟骨骨折术前CT片（水平位）

图4 右侧跟骨骨折术X线片（后侧轴位）注：箭头所示为植骨处

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折之一，约占全部跗骨骨折60%，占全身骨折的2%[1]，其中波及跟距关节的骨折称为关节内骨折，约占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰关节损伤[2]。跟骨塌陷骨折临床治疗较为棘手，单纯手法复位常因骨折复位不良而遗留后遗症，切开复位内固定并发症较多,尤其皮肤坏死概率较高[3]。2011年2月—2013年4月我院骨科采用撬拨复位空心钉固定加液态人工骨植骨治疗此类骨折35例45足，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组35例45足，男33例42足，女2例3足；年龄20～59岁，平均35.5岁；均有关节面塌陷，SanderⅡ型16足，Ⅲ型23足，Ⅳ型6足；左侧19足，右侧26足；受伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤5例，均为闭合性骨折。

统计学方法：应用SPSS17.0软件，手术前后数据比较采用配对t检验。

2 治疗方法

术前均对患者伤足跟部进行常规X线侧、轴位检查，观察跟骨横径、关节面塌陷程度（见图1，插页），测量bohier角-8.7度～16.8度，平均3.56度。对于32例严重粉碎性骨折进行CT平扫+三维重建，了解关节面塌陷骨块大小情况，骨折压缩程度（见图2～3，插页）。足部严重肿胀合并张力性水泡出现，则待水泡消失后进行手术。患者采用下肢股神经+坐骨神经阻滞麻醉，患者侧卧位，在跟骨内外侧覆盖纱布后，两把骨膜剥离子沿内、外踝尖向足底挤压跟骨，恢复跟骨正常的宽度，同时能恢复跟骨部分高度，在X线引导下由跟骨结节处平行足底穿入3mm骨圆针，当针尖达塌陷距下关节面下0.8cm，一手使足背尽量跖屈，一手握骨圆针进行持续缓慢撬拨复位，利用杠杆原理使塌陷关节面提升，跟骨结节下降，恢复跟骨bohier角到满意，若不满意可进行第2枚骨圆针再次撬拨，直到满意。跟骨结节处上下进针至距下关节面下0.5～1.0cm钻入导针2枚过骨折线，测量长度后拧入相应空心钉支撑抬高关节面，拧入时助手双手大鱼际挤压跟骨，以防跟骨增宽，空心钉勿加压以防跟骨长度缩短。拔出克氏针，导针。缝合切口。在X线引导下，距下关节面下骨撬起低密度处进行针筒回抽积血（对肿胀明显者关节腔淤血进行回抽）进行减压后，缓慢注入液态人工骨（可注射磷酸钙），注入时注意X线透视，避免液态人工骨渗入关节腔。

术后抬高患肢，消肿，患者下肢恢复知觉运动觉后即行足趾屈伸运动，术后10天拆线，2周后活动踝关节，6周后行拄拐不负重功能锻炼，8～12周X线复查（见图4，插页），视骨折愈合情况逐步增加负重功能锻炼。

3 结 果

本组病例随访6～18个月，平均12.5个月，切口全部Ⅰ期愈合，无切口感染及皮肤坏死等并发症，骨折全部愈合。术后测bohier角24.5～36.7度，平均（30.75±3.38）度，与术前（3.56±6.69）度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。按照Maryland足部评分系统评分，术后优30足，良8足，可7足，优良率84.4%。

4 讨 论

跟骨骨折常可出现：①跟骨高度丧失，尤其内侧壁的高度；②跟骨长度缩短；③跟骨宽度增宽；④距下关节面破坏，塌陷；⑤松质骨压缩后骨缺损。治疗跟骨骨折应恢复跟骨外形和距下关节面的完整和解剖复位[5]。本组病例中，利用骨膜剥离子挤压跟骨横径恢复宽度、长度，再利用杠杆原理用骨圆针撬拨术恢复跟骨高度、关节面，均能达到较好的效果。

总结本手术方法的主要优缺点：①手术操作简单，手术时间明显缩短，内固定取出方便，符合微创手术。②撬拨可达到有效复位，空心钉可牢固支撑关节面，液态人工骨可减少植骨区域空隙存在，有效填充撬拨后的骨缺损，增加应力刺激，加强成骨作用，不仅能使距下关节恢复良好的解剖关系，同时能够达到较稳定的固定[4]，符合AO原则中坚强内固定，患者术后能早期功能锻炼。③术中无皮肤剥离，骨折端无骨膜剥离，无血供破坏，符合BO原则利用间接复位技术不破坏局部血运，故术后无皮肤坏死，切口感染等并发症，骨折能早期愈合。④术后护理简单，住院时间短，费用少；患者术后早期即恢复工作，明显改善患者生活质量，符合社会经济效益。⑤对严重粉碎性的跟骨骨折SanderⅣ型治疗疗效不佳。

［1］少汀胥，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2010：806.

［2］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法选择［J］.中华骨科杂志，2006，26（2）:134-141.

［3］魏学东，黄国淳，王培民，等.撬拨结合手法整复加空心钉内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.现代中西医杂志，2011，20（34）：4400-4401.

［4］徐实现，赵清臣，武向荣.经皮撬拨复位配合石膏外固定治疗跟骨骨折48例报告［J］.中医正骨，2008，20（1）：23.

［5］胡刚锋，毕大卫，马海涛.克氏针空心钉液态人工骨治疗跟骨骨折［J］.中医正骨，2010，22（4）：41-42.

修回日期：2014-05-19

2014-03-18