输尿管支架对中晚期宫颈癌输尿管梗阻的治疗效果

袁方，姜睿（泸州医学院附属医院泌尿外科，四川泸州646000）

输尿管支架对中晚期宫颈癌输尿管梗阻的治疗效果

袁方，姜睿
（泸州医学院附属医院泌尿外科，四川泸州646000）

目的:探讨采用输尿管支架对中晚期宫颈癌输尿管梗阻的临床治疗效果。方法:收集我院2010年6月至2013年6月就诊的30例因中晚期宫颈癌所致输尿管梗阻患者，采用输尿管支架置入治疗，术后1月复查B超及肾功能。结果:成功置管22例（73.3%），随访时间1～24个月，平均时间3个月，非置管因素死亡10例，其余12例存活患者的腰痛症状明显好转，与置管前比较，轻度、中度、重度肾积水程度均明显减轻，术后肾功能肌酐、尿素氮水平均明显改善（P＜0.05）。未出现严重并发症。结论:中晚期宫颈癌继发输尿管梗阻的患者，采用输尿管内留置输尿管支架治疗具有成功率较高、效果明显、患者痛苦小、以及并发症发生率低的优点。置管后需密切监测，定期更换。

宫颈癌；输尿管梗阻；输尿管支架

近几年来，子宫颈癌已经成为妇科最常见的恶性肿瘤，病死率为11.34%，居女性癌症死亡率之首[1]。未接受治疗的晚期宫颈癌患者以及部分治疗后患者可出现输尿管梗阻，导致肾积水、肾功能受损；在Ⅵ期宫颈癌患者中,输尿管梗阻病例达30%[2]。宫颈癌患者中60%～80%的死亡是由于输尿管梗阻引起的尿毒症所致[3]。Ⅵ期宫颈癌患者5年生存率仍可达54.4%[4]，而这类患者大多因为输尿管梗阻引起肾功能异常限制了其治疗。故临床治疗以挽救肾功能、解除梗阻为首要原则。目的是延长患者生命、提高生存质量，为后续治疗提供便利。本次收集中晚期宫颈癌相关输尿管梗阻患者30例，采用输尿管支架置入治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年6月至2013年6月因中晚期宫颈癌所致输尿管梗阻病例30例。年龄36～56岁，平均43.2岁，患者心肺情况良好。病理分期为Ⅱa～Ⅵ期，均行子宫颈癌根治术+放化疗。其中右侧输尿管梗阻7例，左侧输尿管梗阻12例，双侧输尿管梗阻11例。梗阻部位在骶髂关节上缘以上（上段）4例、骶髂关节上下缘间（中段）6例、骶髂关节下缘以下（下段）20例。按照B超诊断标准[5]，肾积水轻度6例，中度16例，重度8例（双侧积水以较重侧统计）。均无其他可能引起输尿管梗阻的病因。有7例尿常规检查提示有尿路感染，7例有镜下血尿，3例有肉眼血尿，2例少尿，有11例出现尿路刺激症状，合并膀胱浸润转移2例。均通过CT或磁共振检查证实。

1.2 材料

初次置管患者采用BARD公司普通输尿管支架、复诊更换支架时采用BARD公司“留置佳”支架，规格为双J、F4.7、两端开口、长度均为26 cm，导丝为0.035英寸、长度145 cm。

1.3 方法

1.3.1 术前常规检查及准备

完善血常规、凝血、肝功、肾功（肌酐、尿素）、心电图、胸片等检查，术前口服左氧氟沙星或头孢类抗菌药物，预防感染。

1.3.2 输尿管支架置管

①膀胱镜逆行插管：截石位，尿道粘膜局部麻醉，置入膀胱镜时需检查膀胱各壁有无异常、双侧输尿管开口是否清晰、喷尿情况，置入输尿管支架；②输尿管镜逆行插管：当膀胱镜下导丝无法通过，输尿管有狭窄或移位时，选择用椎管内麻醉或硬膜外麻醉，经输尿管镜置入输尿管支架；③PCN下顺行置管：当初次逆行置管或后续更换支架管失败，选择在椎管内麻醉或硬膜外麻醉下采用PCN顺行置管。若仍不成功则需长期留置肾造瘘管；④导丝引导置管：截石位，膀胱镜下将支架管最末端牵出至尿道外口，此时支架管位置仍超过狭窄段，再次消毒后将亲水导丝软头端直接套入支架插入输尿管，深度不超过20 cm。固定导丝，取除支架。再将需要放置的支架管及助推管套入支架，用助推管将支架推入输尿管内。待输尿管支架最末端在膀胱颈时，固定助推管、取出亲水导丝及助推管，退出膀胱镜。此方法主要用于复诊患者更换支架。

1.3.3 置管成功后行腹部平片（KUB）检查确认输尿管支架位置

术后1月复查肾功（肌酐、尿素）、B超再次评估肾积水程度，嘱患者适当多饮水、勤排尿。对于有尿路感染者则继续口服左氧氟沙星或头孢类抗菌药预防感染1～2周。以后则每1～3月一次定期复查KUB、肾功、B超、尿常规等。普通支架一般1～3个月更换、最长半年，使用“留置佳”患者可延长到10～12月更换。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验，计量资料数据采用s表示，采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管成功率

置管30例，成功22例（双侧梗阻中以成功一侧统计），成功率为73.3%；其余8例中有3例选择开放手术治疗，5例因PCN顺行置管失败而单纯行肾造瘘术。成功置管患者中包括：膀胱镜逆行置管10例，输尿管镜逆行置管8例，PCN下顺行置管4例。

2.2 治疗效果

置管成功后1月复查B超及肾功能，结果显示轻度、中度、重度肾积水程度明显减轻（见表1），肾功能肌酐、尿素氮水平明显改善（P＜0.05，见表1、2）。

2.3 随访

22例患者均行1～24个月随访，非置管因素死亡10例，12例存活患者的腰痛症状明显好转，复查B超或CT提示肾脏积水程度有明显改善，其中有部分患者轻微尿路刺激、血尿等症状，经抗炎等对症治疗后均能缓解，未出现严重并发症。在随后的支架管更换及随访中，第一次更换支架成功率95.5%，第二次更换成功率76.2%，但在第3次仅为50%，而更换支架失败的患者均采用PCN造瘘。使用“留置佳”患者中有1例一次留置时间为11月，复查KUB示支架管位置良好、未发现异物结石。

表1 置管成功患者治疗前后肾积水变化比较

表2 置管成功患者手术前后肾功能比较（x±s）

3 讨论

宫颈癌是妇科肿瘤疾病中最常见的恶性肿瘤。由于解剖毗邻关系，中晚期子宫颈癌并发输尿管梗阻的发生率为14.1%～34.5%[6]。不仅如此，宫颈癌并发输尿管梗阻后可导致患侧肾脏积水、感染等，而双侧输尿管梗阻后还可导致肾功能不全，甚至肾功能衰竭，成为宫颈癌患者最常见的死亡原因。宫颈癌并发输尿管梗阻者5年生存率为8%～35%，平均18%。无输尿管梗阻者5年生存率可达22%～59%，平均50%[7]。而一旦出现输尿管梗阻时，还可能对患者后续放化疗造成困扰。为此，宫颈癌并发输尿管梗阻的患者需要积极的处理。

以往对于此类患者常采用输尿管膀胱再植术或输尿管皮肤造口，但在我科施行的3例输尿管膀胱再植术手术中，有1例右侧输尿管梗阻患者术后出现持续漏尿而最终行右肾切除；另有2例因术中发现腹膜后广泛粘连、肿瘤复发浸润而被迫终止手术。考虑是施行宫颈癌根治术时破坏了输尿管血供，以及放疗后引起盆腔组织广泛水肿及纤维化。而输尿管皮肤造口术后需佩带集尿袋，容易出现尿路感染或吻合口狭窄等，这对患者生活质量有一定影响。

随着内窥镜技术的发展，腔内微创技术处理输尿管梗阻得到了广泛应用，其中输尿管支架置入术具有创伤小、引流效果好，生活质量高等优点[8]。因宫颈癌患者出现输尿管梗阻时大多已处于中晚期，输尿管支架置入处理主要目的为姑息性对症治疗。本组30例宫颈癌患者病理分期为Ⅱa～Ⅵ期,输尿管支架置入治疗的成功率也比较高。国外曾报道输尿管导管置入治疗宫颈癌引起的输尿管外压性梗阻的成功率为75.5%（111/147）[9]，而本组置管成功率为73.3%。输尿管内置双J管引流是损伤小、操作比较容易的治疗方法，且尿液内引流并不影响患者的生活质量和后续治疗，是一种首选的治疗方法[10]。本组病例中采用此方法治疗输尿管梗阻，与置管前比较，轻度、中度、重度肾积水程度均有减轻，并且患者生活质量提高，置管后可继续进行放化疗。当初次逆行置管或后续更换支架管失败，可考虑PCN下顺行置管。若均不成功则需行永久经皮肾造瘘术。但肾造瘘管长期留置，易引起多项并发症发生，与输尿管内置管比较，生活质量较低。PCN易发生造瘘管堵塞、脱落，造瘘管炎症、漏尿等并发症，使患者体位受限或降低睡眠质量，对日常生活造成严重影响[11]。本组资料中有9例患者在PCN下顺行置管，成功4例。置入支架管失败的原因可能与肿瘤浸润转移或膀胱内出血导致输尿管口未能找到、输尿管明显狭窄等相关，而输尿管内置管失败风险在肿瘤浸润膀胱时明显增加，造成支架堵塞甚至失败的原因以肿瘤和结垢生长最为多见。据本组资料表明，第2次或多次更换支架时可能置管失败。其原因可能为输尿管管腔被肿瘤持续浸润压迫，置入支架后其空间处于临界点状态，当取出支架失去支撑后遂立即闭锁。但是需要注意的是普通输尿管支架一次留置时间一般为1～3个月，最长不过半年[12]。对于已采取输尿管支架内引流患者，在复诊更换支架时可能出现失败，最终需行PCN处理。

此类梗阻部位基本位于输尿管中下段，所选用输尿管内支架规格为双J、F4.7、两端开口、长度均为26 cm。故在此后的更换支架中有8例采用导丝引导的方法、成功4例，因我院使用该方法病例较少，具体使用效果、相关并发症等还需扩大样本进一步随访观察。而目前新型涂层输尿管支架已在临床广泛应用，新涂层支架表面更光滑，有利于减少蛋白质附着、减少尿钙盐结晶，降低结垢可能。亲水涂层可通过减少生物材料和组织间的摩擦刺激和细胞吸附而增加组织相容性，并通过其他涂层来减少摩擦力、衣壳和生物膜的形成[13-14]。其留置时间最长可达1年，能有效减少患者更换输尿管支架次数，并减少异物结石发生可能，充分达到引流目的。本组病例中有19例患者采用此种新涂层输尿管内支架，随访中已有患者一次最长留置时间为11月。对于宫颈癌术后短期不适合再手术者，或手术效果不佳者，应用输尿管支架内引流管为有效方案，可使患者肾脏功能缓解，全身状态改善，可帮助提高患者的生存质量。对于中晚期宫颈癌并发输尿管梗阻患者，若能长期留置输尿管内支架，则患者肾功能基本能得到缓解和改善，而本组病例中患者肾功能肌酐、尿素氮水平均有改善（P＜0.05）。随着输尿管支架材料的不断研究和探索，相信在不久会出现能更久置入在体内的输尿管内支架。

对于宫颈癌继发输尿管梗阻的患者，采用支架置入输尿管具有成功率较高、效果明显、患者痛苦小、以及并发症发生率低的优点，可获得较高的生活质量，为首选的治疗方案。而对于使用导丝引导更换支架的病例较少，还需扩大样本进一步随访观察。但目前新涂层支架的广泛应用，已使支架管能更长时间留置体内。一旦逆行插管失败可选择PCN下顺行置管或永久肾造瘘术。

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（2013-11-30收稿）

Ureteral stent for the treatm ent of ureteral obstruction in advanced cervical cancer

Yuan Fang，Jiang Rui
Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To assess the efficacy of ureteral stent in advanced cervical cancer ureteral obstruction.Methods:30 cases of ureteral obstruction caused by advanced cervical cancer,from June 2010 to June 2013,were treated with ureteral stenting.Follow-up information on therapy effect and prognosis was collected through ultrasonic and renal function tests.Results:The success ful rate of ureteral stent implantation was 73.3%.All patients followed up for 1 to 24 months(average of 3 months).10 patients died of to non-stent factors.12 survived.Back pain symptoms improved markedly.Comparing with prior ureteral stent implantation, mild,moderate and severe degree of hydronephrosis were mitigated.And after operating，creatinine and urea nitrogen level were significantly improved(P＜0.05).No serious complications occurred.Conc lusion:Ureteral stent is safe and fessible for relieving ureteral obstruction and preseryation of renal function in patients with advanced cervical cancer.

Cervical Cancer；Ureteral obstruction；Ureteral stents

R69

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.005

袁方(1984-)，男，住院医师，硕士生，E-mail: fangyf120@163.com