输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的安全性和有效性分析

裴利军，粟宏伟，邓青富，朱永生，姜睿，杨海帆（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的安全性和有效性分析

裴利军，粟宏伟，邓青富，朱永生，姜睿，杨海帆
（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

目的：评价输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的安全性和有效性。方法：回顾性分析我院泌尿外科2010年3月至2012年8月间具有完整病例资料的输尿管结石患者309例，其中输尿管镜治疗组178例，输尿管镜联合管路封堵器治疗组131例，比较各组平均手术时间、平均住院日、结石清除率、输尿管损伤、术后发热、结石残留等并发症发生率的差异。结果:输尿管镜治疗组平均手术时间和总的结石清除率与输尿管镜联合封堵器治疗组无统计学差异，但是对于输尿管中上段结石，输尿管镜治疗组平均手术时间为45.3±13.4m in，结石清除率为85.5%，输尿管镜联合封堵器组平均手术时间为34.3±16.9m in，结石清除率为91.7%（χ2=9.870，P＜0.05）。输尿管镜治疗组共发生输尿管损伤12例（6.7%），输尿管镜联合封堵器组为9例（6.8%），无统计学差异（χ2=4.310，P＞0.05）。输尿管镜治疗组共发生结石上移至肾脏13例（7.3%），其中9例（11.8%）为输尿管中上段结石，输尿管镜联合封堵器治疗组共发生2例（4.2%），均为中上段结石（χ2=8.943，P＜0.05）。输尿管镜治疗组20例（11.2%）术后出现不同程度发热，输尿管镜联合封堵器治疗组为5例（3.8%），具有统计学差异（χ2=8.778，P＜0.05）。输尿管镜治疗组和输尿管镜联合封堵器治疗组平均住院日分别为1.9±1.1 d和1.8±1.2 d（P＞0.05）。结论：输尿管镜钬激光碎石术中联合应用输尿管管路封堵器不增加输尿管损伤风险，可有效提高输尿管中上段结石清除率，缩短手术时间，降低术后发热、结石残留等并发症。

输尿管管路封堵器；输尿管镜；钬激光；输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，是引起肾绞痛、上尿路积水、感染以及肾功能损害的常见原因[1]，滞留超过一个月以及直径＞10mm的结石常需接受外科手术治疗。随着腔内技术和碎石设备的的日新月异，输尿管镜已成为治疗输尿管结石的主要手段，但在手术过程中仍存在输尿管损伤、结石移位到肾盂肾盏导致结石残留等并发症[2]。2009年我院泌尿外科采用输尿管管路封堵器联合输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石取得良好效果，本文通过回顾性病例对照研究，评价输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院泌尿外科2010年3月至2012年8月间具有完整病例资料的输尿管结石患者309例，其中输尿管镜治疗组178例，输尿管镜联合管路封堵器治疗组131例，所有病例均为单侧单发结石，并伴有不同程度上尿路积水，两组病例基本资料见表1。输尿管镜治疗组中有3例为孤肾，16例为重度肾积水伴感染，术前一周行B超引导下肾穿刺造瘘引流术；输尿管镜联合封堵器治疗组有3例重度肾积水伴感染，术前一周行B超引导下肾穿刺造瘘引流。35例患者有不同程度糖尿病史，术前均经胰岛素调节血糖至8mmol/L以下，28例患者有高血压史，术前均控制血压在140/80mmHg以下。所有患者术前均行静脉肾孟造影（KUB+IVP）或腹部CT平扫明确诊断并确定结石位置，结石位于骶髂关节平面以下者定义为输尿管下段结石，位于骶髂关节平面以上者定义为输尿管中上段结石，部分重度肾积水患者行放射性核素肾动态显像测定肾小球滤过率。患者入院后全部行尿病原菌培养，阳性患者根据药敏试验结果选择有效抗生素治疗。全部病例均采用钬激光（Dornier Medilas H20）碎石，手术均由我院泌尿外科结石组3～4名相对固定的医师完成，所有患者对治疗措施知情同意。

表1 两组患者的一般资料

1.2 手术方法

采用L2/3蛛网膜下腔阻滞麻醉（1例患者因既往有腰椎手术史行气管插管全麻），截石位，F8/ 9.8WOLF输尿管镜直视下进镜，在F4输尿管插管引导下，旋转法进入输尿管。见到结石后，输尿管镜治疗组则导入钬激光光纤碎石，联合封堵器治疗组则通过输尿管镜操作孔置入输尿管管路封堵器（英诺伟TW IVX-SC10），当封堵器叶片完全越过结石，然后牵拉手柄，收紧叶片呈球形，再导入钬激光光纤碎石。部分病例因输尿管完全梗阻，结石与输尿管壁粘连，封堵器叶片不能越过，则先进行碎石，结石松动后再置入封堵器。灌注泵流量设定为150～200m l/min，钬激光参数设置为能量0.8～1.5J，频率4～12 Hz。碎石结束后，＞2mm结石碎屑用异物钳夹出体外或夹至膀胱内，＜2 mm结石碎屑则留在原处自行排出。术后留置双腔尿管，常规留置Double-J 4周。手术时间计时从入镜开始到留置尿管结束。全部手术均顺利完成，其中输尿管镜治疗组2例发生输尿管穿孔，封堵器治疗组1例输尿管穿孔，均给予留置Double-J，未予其他特殊处理，输尿管镜治疗组1例结石上移到肾盏，由于结石较大，改行B超引导下经皮肾镜碎石术。

1.3 术后处理及随访

术后24 h拔出导尿管自行排尿，预防性使用抗生素治疗24 h，病情无特殊即可出院，术后2周、4周分别摄KUB平片或超声波观察结石清除情况，如残留结石＞4 mm，则辅助ESWL治疗，术后随访3～6个月。全部病例无严重并发症发生，无手术死亡病例。

1.4 统计

2 结果

两组病例的一般资料包括年龄、结石直径及位置均无统计学差异（表1）。输尿管镜治疗组平均手术时间为32.1～10.9 min，输尿管镜联合封堵器治疗组为34.97±7.8 min，两组平均手术时间无统计学差异，但是对于输尿管中上段结石，输尿管镜治疗组为45.3±13.4 min，输尿管镜联合封堵器组为34.3±16.9min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。输尿管镜治疗组共发生输尿管损伤12例（6.7%），输尿管镜联合封堵器组为9例（6.8%），无统计学意义（χ2=4.310，P＞0.05）。输尿管镜治疗组共发生结石上移至肾脏13例（7.3%），其中9例（11.8%）为输尿管中上段结石，封堵器联合输尿管镜治疗组共发生2例（4.2%），均为中上段结石（χ2=8.943，P＜0.05）。输尿管镜治疗组有20例（11.2%）术后出现不同程度发热，输尿管镜联合封堵器治疗组为5例（3.8%），具有统计学差异（χ2=8.778，P＜0.05）。输尿管镜治疗组总的结石清除率为91.6%，与输尿管镜联合封堵器治疗组（95.4%）比较无统计学意义，但对于中上段结石输尿管镜联合封堵器治疗组结石清除率为91.7%，输尿管镜治疗组为85.5%，具有统计学意义（χ2= 9.870，P＜0.05，表2）。输尿管镜治疗组和输尿管镜联合封堵器治疗组平均住院日分别为1.9±1.1 d和1.8±1.2 d，无统计学意义。

表2 两组病例不同位置结石的治疗效果比较

3 讨论

寻找一种安全、高效、经济的方法治疗输尿管结石一直是泌尿外科医师追求的目标。自上世纪80年代体外冲击波碎石（ESWL）技术应用以来，开放手术治疗输尿管结石显著减少[3]。ESWL因其微创、无需住院、可重复治疗等优点，成为临床医师的首选。对于输尿管上段不伴梗阻的结石，ESWL的结石清除率可达85%～95%，但是对于结石＞10 mm伴有梗阻以及输尿管下段结石，可能是因为盆段输尿管位置较深以及腹内脏器的干扰，碎石成功率较低[4]。另外肥胖患者以及硬度较大的结石如胱氨酸结石、尿酸结石等，碎石效率低，治疗周期长，常需重复多次碎石，治疗效果不令人满意，同时肾、肝脏和脾脏损伤的风险相应增加，应用受到限制[5-6]。

随着内窥镜和腔内碎石设备的发展，治疗输尿管结石的手段也出现多样化趋势，输尿管镜、输尿管软镜和经皮肾镜等微创技术的应用，使输尿管结石的治疗发生了质的变化[7-8]。输尿管镜可以在直视下进行，并能迅速解除输尿管梗阻，具有创伤小、恢复快等优点，成为治疗输尿管结石的主要手段。钬激光碎石效率高，可以将结石粉碎成＜2mm的碎屑，而且钬激光可以发射引导光束，帮助术者定位，减少输尿管损伤的发生率，所以钬激光广泛地应用于腔内碎石[1]，病例对照研究显示，对于直径＞10 mm的输尿管结石，输尿管镜治疗效果明显优于ESWL[9]。有研究显示，输尿管镜治疗输尿管下段结石的总有效率为96.5%，上段结石为81.8%，总的并发症发生率为27.5%，主要并发症包括输尿管穿孔、粘膜损伤出血、结石上移、术后疼痛、发热、血尿及尿路感染，并发症的发生率与手术时间呈正相关[10]，Osorio[11]认为输尿管损伤和结石上移是输尿管镜的两个主要并发症。

维持适度的灌注压保持视野清晰是输尿管镜操作成功的关键，灌注压太高一方面可引起含菌尿液反流导致术后发热、菌血症甚至败血症，另一方面高速水流冲击会使结石上移至肾盂肾盏，导致结石残留。尤其在输尿管中上段结石的处理过程中。为避免结石上移往往适当降低灌注压，但同时也使视野的清晰度降低，手术时间延长，相应并发症的发生率也增加。输尿管管路封堵器由叶片、导丝、外管以及手柄组成，头端为一柳叶形叶片，长约40～50 mm，宽约10mm，为医用级热塑性聚氨酯（TPU）材料制成，表面有亲水涂层，遇水后具有良好的润滑性，因此较易越过结石，拉动尾端手柄可使叶片收缩呈直径约10mm球形，这样就在结石上方起到封堵作用，一方面防止结石或结石碎屑随水流上移至肾脏，另一方面对灌注水流也有一定的缓冲作用。

近年国内报道应用输尿管管路封堵器联合输尿管镜治疗输尿管结石可有效降低残石率[12-15]，但由于样本含量的差异，各家报道的结果不尽相同，结石清除率从91.4%到95.7%不等，且未能对不同部位结石的治疗效果进行分别研究。本文对纳入研究的309例输尿管结石患者治疗的分析结果显示，对于输尿管下段结石，输尿管镜治疗组和输尿管镜联合管路封堵器治疗组的结石清除率无明显统计学意义，而对于输尿管中上段结石，输尿管镜联合封堵器能显著提高结石清除率，而且有效缩短手术时间，同时减少术后发热的发生率，体现了应用输尿管管路封堵器的优势。本研究结果显示，应用输尿管镜联合管路封堵器治疗输尿管结石，不增加输尿管损伤风险，在安全性和有效性方面具有一定的优越性。

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（2013-12-03收稿）

Effectiveness and safety of ureteral tract occlusive device in themanagem ent of ureteroscopy combined holm ium laser lithotripsy

Pei Lijun,Su Hongwei,Deng Qingfu,Zhu Yongsheng,Jiang Rui,Yang Haifan
Departmentof Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To evaluate the effectiveness and safety of ureteral tract occlusive device in the management of ureteroscopy combined holmium laser lithotripsy.Methods:309 cases of ureteral calculi from March 2010 to August 2012 with integral history were divided into two groups.179 cases were treated by ureteroscopy(control group),and 131 cases were treated by ureteroscopy combined tract occlusive device(TOD group）.The mean operation time,hospital stay,stone clearance rate and comp lications such as ureteral injury, postoperative fever and residual stones in the two groups were retrospectively analysed.Results:There were no significant difference in the mean operation time and stone clearance rate between the two groups.But for the middle and upper ureteral calculi,the mean operation time in TOD group(34.3±16.9 min)was significantly decreased than in control group(45.3±13.4 min，P＜0.05）,and the stone clearance rate in TOD group(91.7%) was significantly increased than in control group(85.5%，χ2=9.870，P＜0.05）.The ureteral injury rate in control group(12,6.7%)was similar with that of TOD group(9,6.8%，χ2=4.310，P＞0.05）.The intrarenal stonemigrationoccurred in TOD group(2，4.2%)was significantly decreased than in control group(13，7.3%，χ2=8.943，P＜0.05）.The postoperative fever in TOD group(5，3.8%)were significantly decreased than in control group(20，11.2%，χ2=8.778，P＜0.05）.Themean hospital stay was similar between the control group(1.9±1.1d)and TOD group(1.8±1.2d).Conclusion:The application of ureteral tractocclusive device in the control combined holmium laser lithotripsy does not increase the risks of ureteral injury,but can effectively increase the stone clearance rate formiddle and upper ureteral stones,and decrease the operation time,postoperative fever and residual stones.

Ureteral tractocclusive device;Ureteroscopy;Holmium laser;Ureteral calculi

R693+.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.009

裴利军（1973-），男，主治医师，E-mail:p lj0579@126.com