女性心律失常的特点及分析

张萍

女性心律失常的特点及分析

张萍

张萍，教授、主任医师、博士生导师。1989年毕业于北京医科大学，1995年于北京医科大学第三医院获临床医学博士学位，目前在北京大学人民医院工作。主要专业方向为心律失常的药物、射频消融和起搏治疗。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都发展基金、十二五科技支撑项目等，973项目学科骨干，现已发表论文70余篇。主要社会任职：中国生物医学工程学会心律分会全国委员兼学术秘书；中国医药生物技术协会心电学分会常务委员兼秘书长；中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组副秘书长；卫生部海峡两岸技术交流协会心血管专业委员会常委。《临床心电学杂志》常务编委；《中华临床医师杂志》编委；《中华心律失常学杂志》编委；《中华老年多器官杂志》编委。

心律失常是指心脏激动起源部位、频率、节律、传导速度和传导顺序等发生的异常。多数情况下，心律失常是作为心脏内外疾患或生理情况下心肌细胞电生理异常的表现。少数情况下，以综合征的形式独立出现，如预激综合征、窦房结综合征、长QT综合征（LQTs）、Brugada综合征等。近年来越来越多的基础与临床证据表明，心律失常的发生与特点具有明显的性别差异，特别在女性月经周期、妊娠和绝经等时期，心律失常具有不同于男性的特点。

1 女性心脏电生理的特点

性别差异所致的临床表现不同主要与不同性激素导致的生理性机能不同密切相关，它影响着机体多种器官的功能，心脏传导系统也不例外。

1.1 心率偏快现有的研究显示女性在5岁以后，平均心率就比男性快[1]。成年女性静息心室率平均高于男性3～5次/min，男女心率差别与年龄因素无关。女性不同生理时期心率也存在变化，妊娠期心率较快；月经周期中，黄体期心率最快，月经期心率最慢。有人认为女性的这种心率变化可能与交感神经活性的不同有关，也有观点认为性激素的变化影响了心率。但有研究应用阿托品和心得安阻断交感神经和迷走神经，控制了自主神经对心率的影响。研究发现，男性不论在基础状态下，还是使用心得安、阿托品阻断自主神经后，窦性心律的频率依然慢于女性，这说明即使阻断了自主神经对心率的影响，心率的性别差异依然存在，否认了自主神经是导致女性心率更快的推测。也有研究显示心率的性别差异随年龄增长而降低，提示性激素可能是影响心率的重要原因。但是，心率性别差异的确切机制目前仍不完全清楚。除此之外，女性的窦房结恢复时间也短于男性。

1.2 Q-T间期延长1920年，Bazett发现女性Q-T间期较男性长6%，并且这种男女差异在50岁之前持续存在。国外研究报道，在健康人群中，儿童期男女Q-T间期相近，青春期男性Q-T间期最短，随着年龄增加，Q-T间期逐渐延长，50岁以后Q-T间期的性别差异逐渐消失[2]。绝经期妇女的雌激素替代治疗研究发现，持续1年以上的激素替代治疗后，患者Q-T间期明显延长，这提示女性激素具有延长Q-T间期的作用。

1.3 复极储备不稳定正常人群中，不论任何因素引起心率增快时，都伴随Q-T间期的缩短，参与这一生理变化的离子流主要是Iks电流，即在心率增快时，Iks通道大量开放，加速心肌细胞的复极速度，缩短Q-T间期，这种功能被称作复极储备功能。其作用就是在一定的范围内提高心室肌的复极速度，保障正常有序、持续时间适合的心室复极，使整体心室的复极时间不易过长，减少因复极延长和过度离散造成的恶性室性心律失常的发生。而复极储备功能具有性别差异，其根本原因与性激素对离子通道的作用不同有关。睾酮抑制L型Ca2+电流的活性，而激活Iks离子流并促进其表达，因而男性的Q-T间期较短。而雌激素却明显减弱Iks离子流，因而女性的复极相对延长，Q-T间期长于男性，而且复极储备能力低于男性，容易发生获得性Q-T间期延长，特别是在雌激素水平较高的生理周期，这些表现更为突出[3]。

1.4 特殊路径不应期改变现有的研究提示，性激素有可能增加心脏特殊传导系统对儿茶酚胺的敏感性，并且缩短房室结慢径路的有效不应期，因而在女性不同的生理周期时心动过速发生的频度不同[4]。

2 女性心律失常的特点

基于性激素水平对心脏电生理特性的影响，女性心律失常的确具有与男性不同之处。

2.1 不适宜性窦性心动过速1939年Codvelle首次报道，这种心动过速90%发生于年轻女性（特别是医务工作者），有一定的家族遗传倾向。表现为轻微活动时心率不适宜地增加，发作具有间发性、持续性、无休止性。24h平均心率＞90次/min，清醒状态下心率在100次/min以上，有温醒现象。β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果差。射频导管消融（下称消融）可以根治。

2.2 阵发性室上性心动过速是常见的特发性心律失常，主要包括旁道参与的房室折返性心动过速（AVRT）、房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房性心动过速，其中AVNRT的发生率以女性为主（68%），其根本原因是女性慢径路的不应期短[5]。

2.3 心房颤动不论男性女性，40岁以后心房颤动发生率增加，65岁以后心房颤动发生率明显增加，在各年龄段男性心房颤动发生率均高于女性[5]。女性绝经期前极少发生心房颤动，65岁之后心房颤动发生率明显增高，推测雌二醇可能有抗房性心律失常作用。一些基础研究发现，雌激素介导的抗凋亡过程可增强阻断血管紧张素受体的作用，可预防心房颤动。

女性心房颤动发生率虽然没有男性高，但其临床过程常常较为复杂，主要表现为：（1）心房颤动发作时心率比男性快10次/min左右；（2）持续时间更长：与年龄无关；（3）复发率高；（4）血栓栓塞事件多：Framingham研究显示女性患者心房颤动是中风和心血管死亡的一个非常重要的危险因子。

性别与心房颤动的临床疗效具有一定的相关性，心房颤动的女性患者从抗凝治疗中获得的益处远高于男性，消融的临床疗效无明显性别差异。

2.4 心脏性猝死（1）冠心病猝死：心脏性猝死的主要病因为冠心病，而冠心病的发病率男性高于女性，因而死于冠心病的男性多于女性。（2）获得性尖端扭转型室性心动过速（TdP）：主要原因与多种原因导致的获得性Q-T间期延长（包括药物、电解质紊乱等）有关，而获得性Q-T间期延长的发生率女性高于男性，其主要的原因可能与女性性激素影响了复极电流导致的复极储备功能不良有关。（3）遗传性心律失常性猝死：最常见于长、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速以及致心律失常性右心室心肌病。LQT-1男性心脏事件（晕厥、心跳骤停、猝死）高于女性，LQT-2成人女性较男性具有更高的心脏事件危险性。Brugada综合征则以男性受累率明显高于女性（8：1）。而不明致病基因的儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者女性死亡率高。

3 女性特殊时期的心律失常

3.1 妊娠期心律失常确切发生率不明确，其中室上性心动过速最常见，在妊娠期间预激综合征的危险性增加。除此，窦性心动过速多见，室性心动过速有所增加，50%的孕妇可发生室性期前收缩或非持续性室性心动过速，多为首次发作，但无器质性心脏病女性的心律失常风险小，且心房颤动/心房扑动少见[6]。

3.2 产后心律失常这一时期雌激素与孕激素的水平均较高，心脏对儿茶酚胺的敏感性也增加，加之产妇劳累、焦虑，心律失常事件显著增加。

3.3 月经周期心律失常与月经周期变化最相关的心律失常首推室上性心动过速，Rosano发现月经周期第7天，雌激素水平最高，发作次数最少；第28天黄体期，心动过速发作次数最多、持续时间最长。另有心脏电生理研究发现在高雌激素水平时，电生理检查不易诱发室上性心动过速。

3.4 绝经期心律失常最易发生的心律失常是心房颤动，并且具有一定的特征：（1）无明确病因多见；（2）更无时间规律性；（3）心房颤动持续时间明显长于男性；（4）发作次数（每周＞2次）女性少于男性[7]。

综上所述，在男性和女性人群中天然存在着一定的电生理特性的差异，因而其心律失常特征必会有所不同，充分认识到女性心脏电生理的特殊性和心律失常的特征，对于提高女性患者心律失常的防治水平具有极大的意义，同时也有助于对女性人群健康的促进。

[1]Burke J H，Golgbreger J J，Ehlert F A，et al．Gender differences in heart rate before and after autonomic blockade：evidence against intrinsic gender effect[J]．Am J Med，1996，100：537-543.

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[5]Myerburg R J,Cox M M,Interian A Jr,et al.Cycling of inducibility of paroxysmal supraventricular tachycardia in women and its implications for timing of electrophysiologic procedures[J].Am J Cardiol,1999,83（7）：1049-1054.

[6]Oscar Bernal,Concepción Moro.Cardiac Arrhythmias in Women [J].Rev Esp Cardiol,2006,59（6）：609-618.

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2011-01-12）

（本文编辑：马雯娜）

100044北京大学人民医院心内科