妊娠期高血压疾病的规范化诊断与治疗

郭艺芳

妊娠期高血压疾病的规范化诊断与治疗

郭艺芳

郭艺芳，医学博士，现任河北省人民医院老年病科大科主任兼老年心脏科主任。

主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省中西医结合学会心血管分会副主任委员等职，国际高血压学会（ISH）会员。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》等19种专业期刊编委编委，河北省人大代表。

近年来分别代表中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心内科医师分会等学术机构执笔起草了《稳定性冠心病患者血糖管理中国专家共识》、《老年高血压诊断与治疗中国专家共识（2011版）》等多部指南性文件。共承担省部级以上课题十余项，在国内外学术期刊发表论文260余篇，获省部级科研成果奖励三项。

妊娠期高血压疾病是临床上一类常见疾病。该病以妊娠妇女出现血压异常增高为主要表现，可伴有不同程度的靶器官损害，可对孕产妇和胎儿产生严重不利影响。妊娠期高血压疾病包括孕前高血压患者以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压综合征的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的难度。虽然该病主要由产科医师诊治，但对于一些复杂或重症病例，可能需要心血管医师与产科医师协同治疗。

1 妊娠期高血压疾病的定义与分类

参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高血压疾病分为4类[1]：

1.1 慢性高血压妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。其中收缩压140～179mmHg和（或）舒张压90～109mmHg为轻度高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。

1.2 妊娠期高血压妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需两次测量均符合收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（取柯氏V音读数），且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。

1.3 子痫前期/子痫子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻度和重度，轻度是指收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性试验（++）以上，血肌酐＞1.2mg/dl（106μmol/L）或较前升高，血小板＜100×109/L或出现微血管溶血性贫血，乳酸脱氢酶或肝酶升高，伴头痛或其它脑部或视觉症状，持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。

1.4 慢性高血压并发子痫前期/子痫妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。

2 病理生理机制

妊娠期高血压疾病的病理生理机制尚未完全阐明。基于现有的研究结果，其发病可能涉及以下4种机制[2]：（1）免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象，其成功有赖于母体的免疫耐受。若其耐受性异常，则可能导致病理妊娠，如妊娠高血压疾病等。（2）胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍，表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少，并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床）。这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血，进而引起血压升高以及其他病理生理学异常。（3）氧化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应，后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶，并产生大量氧化中间产物，导致细胞损伤。（4）遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要表现为母系遗传。

以下因素可能增加妊娠期高血压疾病的发病风险：（1）精神紧张；（2）气候寒冷；（3）初产妇年龄＜18岁或＞40岁；（4）伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；（5）营养不良；（6）体型矮胖者；（7）子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；（8）高血压病（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。临床工作中应对上述人群加强监测并根据患者具体情况做出相应的药物或非药物干预。

妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围生期死亡、胎盘早剥、低出生体重、胎儿宫内生长受限[3-4]。流行病学调查提示，约10%～25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高[3-4]。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白量增加2～3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠＜35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者血压＞160/110mmHg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险为3.65。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80%以上，脑血管死亡风险增加3.59倍。并发子痫前期或子痫的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围生期死亡的风险升高。

3 诊断与评估

对于血压升高的孕妇，需认真了解患者既往有无高血压史、发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物。然后按照规范化方法测量血压。若发现血压升高，6h后重复测量。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。对于拟诊妊娠期高血压疾病者，需进一步了解有无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征，并进行必要的辅助检查，了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括：动态血压监测、血常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸，并留取24h尿液检测尿蛋白定量。结合上述信息，可对患者做出初步诊断。

4 血压管理

4.1 基本原则目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚[5]。一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略。对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压＜150/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗[6]。

虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息。与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响，因此此类患者应该适度限盐。体重增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。

4.2 常用药物选择2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选α肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究[7]。但是由于此药在我国内市场很少供应，因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用建议如下。

4.2.1 β受体阻滞剂（1）拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α受体及β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且副作用较少，故可优先考虑选用[8]。（2）美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用。（3）普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停。（4）阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。

4.2.2 钙离子拮抗剂（1）硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，也可首选用于妊娠早、中期的高血压患者。（2）氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性[9]。值得注意的是，孕妇服用钙通道阻滞剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。

4.2.3 利尿剂有学者认为，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益[10]。因此，妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用，如并发子痫前期则应停止服用。

4.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物。过去认为妊娠早期服用ACEI可致胎儿心血管畸形等，但新近发现早孕期应用ACEI或其他降压药物的孕妇与未用药物的慢性高血压孕妇相比，先天性心脏病及其他畸形的风险并未增加。因此认为可能是高血压疾病本身导致的胎儿异常发育。但妊娠中晚期孕妇应用ACEI会导致胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等[11]。ARB作用机制以及不良反应均与ACEI相似。因此，ACEI和ARB类药物在孕期仍属于禁用药物。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前6个月内应停止服用。

上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。

拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射或肌肉注射。尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时不建议使用。以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压＞180/110 mmHg）。

对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压药物在FDA的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险），因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者，具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发，降低孕妇死亡率方面优于镇静药物[12]。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南。

综上所述，妊娠期高血压患者需严密监测血压。在血压波动时建议进行24h动态血压监测以及家庭血压测量。在每次产前检查时需进行尿蛋白测定。妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血压如需药物控制血压时，优先推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠前使用利尿剂的高血压患者在妊娠期可继续服用，但在血容量不足的情况下应慎用，并发子痫前期时则应停用。妊娠期高血压患者发生子痫前期和子痫先兆时应及时到产科就诊，在产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压，同时采取镇惊、止抽、镇静、促胎肺成熟等治疗手段，由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠。

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2013-11-11）

（本文编辑：马雯娜）

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