单次小剂量地塞米松对Ⅱ型糖尿病和非糖尿病开颅手术患者围术期血糖的影响

张艳婷，段宗生，韩孟艳，王虎山

单次小剂量地塞米松对Ⅱ型糖尿病和非糖尿病开颅手术患者围术期血糖的影响

张艳婷，段宗生，韩孟艳，王虎山＊

（吉林大学第一医院麻醉科，吉林长春130021）

糖皮质激素（GCs）可稳定血－脑屏障、改善局部脑组织微循环、稳定溶酶体膜、抑制内源性神经内啡肽的释放、减缓炎症反应，减少组织渗出和组织水肿，广泛用于预防和治疗脑水肿［1］。本研究旨在观察术前静脉给予单次小剂量地塞米松对T2DM和非糖尿病患者术中血糖的影响；应用地塞米松后T2DM患者术中血糖升高幅度（各患者术中血糖最大值与基础值差值的平均值）是否高于非糖尿病患者。

1 材料与方法

1．1 研究对象 选择吉林大学第一临床医院神经血管外科40例ASAⅠ－Ⅱ级择期全身麻醉下行颅内动脉瘤夹闭术患者，男19例，女21例。T2DM患者20例，非糖尿病患者20例，分别将两患者随机分为地塞米松组（D组，n＝10；d组，n＝10）和生理盐水组（S组，n＝10；s组，n＝10）。排除标准：30天内通过任何途径接受GCs治疗者；具有试验药物禁忌症者；重要脏器功能障碍者，如肝肾功能不全者；ASA分级≥Ⅲ危重患者；贫血，Hb＜11g／dl者；对镇静或镇痛药物成瘾或依赖者；对试验药物过敏者。

糖尿病诊断标准：糖尿病症状加随机（一天中任意时间）血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）或空腹（至少禁食8h）血糖≥7．0mmol／L（126mg／dl）。需重复一次确认，诊断成立。

1．2 方法 术前常规禁饮食6h，不给予任何镇静、镇痛药物。T2DM术前空腹血糖控制在8．3 mmol／L（150mg／dl）以下。入手术室开放静脉，监测无创动脉血压，心率和脉搏血氧饱和度，局麻下桡动脉或足背动脉穿刺并置管，直接有创动脉血压监测以及便于采血进行血糖分析。地塞米松10mg和生理盐水2ml由不参与该实验观察的人员于麻醉诱导前30min静脉注射。

麻醉诱导静脉推注舒芬太尼0．4－0．5μg／kg，苯磺酸顺阿曲库铵0．15mg／kg，依托咪酯0．3－0．4 mg／kg。达到适当肌松后进行气管内插管并机械通气，呼吸参数设置：潮气量8－10ml／kg，呼吸频率12次／min，维持呼气末CO2分压（PETCO2）30－45 mmHg，吸入氧浓度（FiO2）0．6。术中恒速持续泵注瑞芬太尼0．1－0．2μg·kg－1·min－1，丙泊酚5－6 mg·kg－1·min－1，间断静脉注射苯磺酸阿曲库铵以提供良好的手术条件。术中调整麻醉药物速度和给予适当血管活性药物，维持血压在基础值的± 20%之内。术中输液为0．9%氯化钠注射液和羟乙基淀粉。术中血糖控制目标为5．0－11．0mmol／L，如血糖＜5．0mmol／L，输注5%的葡萄糖液纠正，血糖＞11．0mmol／L，给予胰岛素治疗。术后24h内给予任何GCs治疗者被排除该研究。

动脉穿刺成功后（基础值），给药后60min、120 min、180min、240min各时间点采取动脉血进行血糖分析，记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）和术后6hVAS评分。

1．3 统计学处理

所有数据以（_x±s）表示，用SPSS17．0统计软件分析。T2DM和非糖尿病患者或地塞米松和对照组之间比较使用单因素分析。计量资料组内均数用双因素方差分析，两两间比较用LSD法检验（方差具有齐性）或tanhane’s检验（方差不具有齐性）；两组间比较采用t检验；计数资料用χ2检验，进行两两间比较。P＜0．05有显著性差异。

2 结果

T2DM和非糖尿病患者年龄，性别均无显著性差异，但在BMI和术前空腹静脉血糖方面，T2DM组均高于非糖尿病患者（P＜0．05）。各组患者术中输液量、估计失血量、尿量、手术时间和麻醉时间均无显著差异（表1）。

组内比较，给予地塞米松60min，D组和d组术中血糖较术前均明显升高（P＜0．05），且持续至用药后240min。组间比较，在给药后180min和240min，D组和S组、d组和s组患者相比，血糖显著升高（P＜0．05）。给予安慰剂（生理盐水2ml）120 min，S组和s组血糖较术前均明显升高（P＜0．05），S组持续至用药后240min，s组持续至用药后180 min。给予地塞米松后，T2DM患者术中血糖升高幅度与非糖尿病患者相比，无统计学差异；非糖尿病患者地塞米松组血糖变化明显大于生理盐水组（P＜0．05）。非糖尿病患者中，d组有4名患者术中血糖超出正常水平，最高达8．9mmol／L，s组血糖无超出正常水平者。各组患者术中无低血糖发生，亦未发现血糖＞11．0mmol／L者。各组患者术后24 hVAS评分并无统计学差异。见表2－5。

表1 T2DM和非糖尿病患者术前和术中基本情况比较

表2 T2DM患者各时间点的血糖（mmol／L）的比较

表3 非糖尿病患者各时间点的血糖（mmol／L）的比较

表4 给予地塞米松后T2DM和非糖尿病患者血糖升高幅度（mmol／L）的比较

表5 各组患者术后24 h VAS疼痛评分比较（分）

3 讨论

自1957年Russek报告使用GCs可有效治疗脑血管病以来，激素已经成为防治脑水肿、降低颅内压的常规治疗方法。若发挥其良好的防治脑水肿的作用，需行大剂量冲击治疗。大剂量激素的使用以及手术创伤、脑缺血等引起的应激反应常导致围术期血糖异常升高。高血糖使血浆渗透压升高，引起细胞脱水，当血糖超过肾糖阈可出现糖尿，导致渗透性利尿，严重者发生低血容量、电解质、酸碱平衡失调以及中枢神经紊乱甚至出现高渗性非酮性昏迷。有研究已证实，高糖血症可加重局部缺血脑组织的损伤，使得患有心血管疾病或中风患者的神经功能进一步受损。颅内动脉瘤患者术后输注胰岛素可减少刀口感染和改善术后神经功能恢复［2］。

本研究发现给予地塞米松的患者血糖在麻醉后各时间点均高于麻醉前水平（P＜0．05），在给药后180min和240min，D组和S组、d组和s组患者相比，血糖显著升高（P＜0．05）。该结果与有关研究结果一致，主要由于术中发生应激反应使生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺和糖皮质激素等释放增加，这些激素通过改变胰岛素受体的敏感性，肝脏和肌肉内发生胰岛素抵抗；且外源性GCs对糖代谢有很大影响，其引起血糖升高的主要机制是抑制胰岛素与其受体结合、抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用、使糖异生作用增强，且对胰高血糖素、肾上腺素、生长激素等的升糖效应有“允许”和“协同”作用［3］。本试验结果显示，在给予地塞米松60min后，D组和d组患者血均较术前分别升高了1．0±1．2mmol／L和0．9±0．6mmol／L，虽然具有统计学差异，但其血糖可能是由患者的应激反应导致的。因为该时间大约是在手术开始切皮时，在开颅手术中切皮操作是强刺激性操作之一。

本研究结果显示T2DM术中血糖平均升高幅度与非糖尿病患者相比无统计学差异（P＞0．05）。与Basem等研究结果相同，给予地塞米松后，T2DM和非糖尿病患者术中血糖均较术前升高，但T2DM患者地塞米松组的血糖变化和生理盐水组比较，并无统计学差异，但非糖尿病患者地塞米松组和生理盐水组比较，血糖变化明显升高［4］。非糖尿病患者对地塞米松具有更强的反应性，其认为T2DM由于胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，致使其对地塞米松导致的高血糖反应的调节能力受到限制。也有相反的结论，赵凯［5］等研究证实全麻下手术使T2DM胰岛素受体敏感性降低，致使胰岛素抵抗加重，由此导致T2DM葡萄糖利用率明显降低，术中和术后血糖升高均明显高于非糖尿病患者。

目前，GCs的镇痛机制仍不清楚。有文献综述GCs可减少组织内缓激肽水平、神经末梢释放的神经肽，抑制前列腺素的合成，进而阻断C类神经纤维对疼痛信号的传导，产生镇痛作用。单次小剂量GCs多用于口腔手术的术后镇痛，且该镇痛效应主要是继发于组织水肿的消退作用。也有文献报道［6］，糖尿病患者对疼痛刺激较非糖尿病患者敏感。其原因是糖尿病患者多伴有进行性的不可逆性感觉运动神经病变，主要表现为神经细胞兴奋预值上调。本试验中，各组患者的术后24hVAS评分并无统计学差异。可能由于神经外科手术对患者的疼痛刺激比较小，由此避免了术后不同程度的疼痛刺激对实验结果的影响。

不同麻醉方法和麻醉药物对糖代谢也有影响，本试验采用全凭静脉麻醉，避免了七氟烷抑制胰岛素分泌，减少糖代谢，升高血糖的影响。麻醉维持使用丙泊酚可轻度升高血糖，但不同于七氟烷，丙泊酚可刺激胰岛素的分泌，因此不会导致高糖血症。阿片类药物对糖代谢无明显影响。

本试验有一定的局限性，本研究未考虑部分非糖尿病患者处于IFG状态（6．1－6．9mmol／L），对实验结果的影响。糖尿病患者术前治疗方法和用药不同，糖尿病状况也不同。但对所有患者均按照糖尿病诊断标准进行了血糖检测，并且糖尿病患者术前空腹血糖均控制在150mg／dl以下。其次本试验没有监测可反映手术应激程度的指标如C－反应蛋白、皮质醇等。但各组的手术类型、手术时间、失血量、输液量、尿量，术中MAP、HR以及术后VAS评分等均无统计学差异，可初步排除不同程度手术刺激对试验结果产生的影响。最后，由于术后的一些用药干扰，本研究没有对试验对象进行远期观察。

总之，手术刺激、严重创伤和GCs的使用均可增加动脉瘤患者术中血糖浓度。非糖尿病患者对地塞米松的反应性要大于T2DM。对于颅脑手术患者，应根据患者状态和手术情况，灵活控制血糖范围。无论有无糖尿病史，均应严密监测术中血糖变化，围术期权衡GCs临床作用和副作用，谨慎使用。对动脉瘤患者脑内糖代谢的变化和GCs对其影响的分子学水平做更深层次研究。

［1］赵继宗．脑缺血和脑瘤诱发脑水肿的形成机制及糖皮质激素的治疗作用［J］．医学研究杂志，2006，35（2）：4．

［2］Bilotta F，Pellicciotta D，Maurizio C，et al．Intensive insulin infusion as a neuroprotective therapy after intracranial aneurysm surgery：a randomised prospective pilot trial［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2003，15：373．

［3］Rhee MS，Perianayagam A，Chen P et al．Dexamethasone treatment causes resistance to insulin－stimulated cellular potassium uptake in the rat［J］．Am J Physiol Cell Physiol，2004，287：1229．

［4］Basem B，Angela M，Dongsheng Yang，et al：The Hyperglycemic Response to Major Noncardiac Surgery and the Added Effect of Steroid Administration in Patients With and Without Diabetes［J］．Anesth Analg，2013，116：1116．

［5］赵 凯，彭中美，庄心良．Ⅱ型糖尿病病人围麻醉期胰岛素抵抗临床观察的探讨［J］．临床麻醉学杂志，2003，19（9）：531．

［6］张双全，詹 鸿，苏志源，等．糖尿病病人术后平衡镇痛的临床研究［J］．青海医学杂志，2004，34（6）：1．

2013－02－23）

1007－4287（2014）02－0294－03

＊通讯作者