两种七氟醚苏醒技术对甲状腺患者麻醉苏醒期的影响

李旭洋，李 凯，陈俊阳，邹 军，赵国庆

两种七氟醚苏醒技术对甲状腺患者麻醉苏醒期的影响

李旭洋，李 凯，陈俊阳，邹 军，赵国庆＊

（吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春130033）

七氟醚作为一种新型的卤族吸入麻醉药，因其血气分配系数低、诱导快、可控性好而成为临床麻醉工作中主流的麻醉药物之一［1］。然而随着七氟醚的大量投入临床使用我们发现七氟醚与术后躁动有着直接关系，有报道称吸入药有可能是术后躁动发生的主要因素，在各种诱因的作用下则可能明显增加躁动的发生率［2］。由于颈部血运丰富，皮肤较薄，颈部剧烈活动容易造成出血，甲状腺手术患者麻醉苏醒期的剧烈呛咳，躁动都有可能导致切口出血，对手术治疗效果及患者预后带来严重影响。为了减少七氟醚麻醉后患者躁动的发生，中华医学会麻醉学分会在麻醉临床操作规范专家共识中提出了吸入麻醉恢复的两种方式：浓度递减洗出法、低流量洗出法［3］。本研究的目的为观察对比两种吸入药洗出方式对患者苏醒期苏醒质量的影响（苏醒时间，血液动力学变化以及术后躁动的发生情况），分析总结出哪种七氟醚洗出方式能够更加快速安全平稳的帮助患者度过麻醉苏醒期。通过本次研究我们发现对于静吸复合全麻下甲状腺大部切除术，七氟醚的低流量苏醒法优于浓度递减法，在不延长苏醒时间和拔管时间的前提下，循环更为稳定，躁动率更低，苏醒质量更高，值得推广。

1 对象与方法

1．1 研究对象 入选标准年龄30到70岁，性别不限，ASA评级Ⅰ－Ⅱ级的甲状腺大部切除的患者120例。排除标准：对卤化麻醉剂过敏或有异常反应者；有明显心血管系统、呼吸系统、肝肾疾病、中枢神经系统、或肌肉疾病病史者；确定或可疑恶性高热病史或家族史；孕妇或哺乳期妇女；全身麻醉采用丙泊酚全凭静脉麻醉，或七氟醚维持麻醉复合丙泊酚持续输注。

1．2 分组方法 采取随机数字法。将患者随机分为两组。

浓度递减洗出组（A组）：手术结束前30min时静脉给予舒芬太尼0．1μg／kg同时降低吸入药麻醉浓度使MAC值维持在0．5左右。手术结束时停止吸入麻醉要并将新鲜气体流量开至6L／min。

低流量洗出组（B组）：手术结束前30min时静脉给予舒芬太尼0．1μg／kg同时降低新鲜气体流量至0．5L／min，直至手术结束将新鲜气体量开至4L／min。

1．3 麻醉方法 患者入手术室常规监护生命体征，记录患者入室心率，血压，血氧饱和度等指标。开放上肢静脉通路后进行全麻诱导：盐酸戊乙奎醚0．01 mg／kg（长托宁，中国成都力思特制药股份有限公司，批号：121107）、咪达唑仑注射液（力月西，中国江苏恩华药业股份有限公司，批号：20130114）0．05 mg／kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（中国宜昌人福药业，批号：220105）0．5μg／kg、丙泊酚中／长链脂肪乳注射液（竟安，德国费森尤斯卡比制药公司，批号：16GE0009）1．5mg／kg、罗库溴铵注射液（爱可松，荷兰欧加农公司，批号：268197）0．3mg／kg连接呼吸回路，观察呼气末CO2波形，确认有效通气后进行机械通气。麻醉气体监护仪检测呼出气体浓度，维持PetCO235～45mmHg，术中以2%～3%七氟醚维持麻醉，深度维持在MAC1．0～1．3．并且不在追加任何静脉药物，直至手术结束前30min，按各组方案，不同化处理。

1．4 观察记录指标 ①记录患者年龄、性别、体重、术中每5min记录一次MAP、HR、SpO2、PetCO2、②计算入室与拔管前即刻的MAP差值及HR差值、苏醒时间（从手术结束到呼其睁眼的时间）、拔管时间（从手术结束到拔出气管插管的时间）、③进行Riker镇静躁动分级［4］。评判标准：Riker镇静躁动评分：1分：沉睡不能唤醒，对外界强烈刺激无反应。2分：深度镇静，对外界强烈刺激有反应，但意识淡漠。3分：镇静，嗜睡，能够配合简单的命令。4分：平静合作，意识清醒。5分：轻度躁动，烦躁，体动，但经过交流后能配合。6分：非常躁动，剧烈体动，咬牙垫或气管插管。7分：危险性型躁动，有暴力行为，企图爬起，拔出气管导管、尿管、胃管等。1－4分视为平静，5－7分视为躁动。患者苏醒期理想的镇静躁动评分应在3－4分，患者能够平静配合医生指令，安全顺利的拔出气管导管，镇静躁动评分1－2的患者处于嗜睡状态增加了舌后坠、呼吸遗忘的可能性，镇静躁动评分5－7分的患者处于烦躁、躁动状态增加了由于体动而造成的创口出血、计划外拔管的风险。

1．5 统计学分析 应用SPSS v19．0统计，计量资料（_x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0．05为有显著差异，具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者一般状况 年龄，性别，体重，Pet－CO2，手术时间，舒芬太尼用量差异均无统学意义（P＞0．05）。

表1 两组患者一般状况比较以及手术情况（_x±s）

2．2 两组患者苏醒时间，拔管时间差异均无统计学意义（P＞0．05）

表2 两组患者苏醒时间、拔管时间差异比较（_x±s）

2．3 两组患者术后与术前相比血压、心率变化有统计学差异 A组MAP差值、HR差值高于B组（P＜0．05）。

2．4 两组患者躁动程度有统计学差异 A组发生率高于B组，Riker镇静躁动分级有统计学意义（P＜0．05）。

表3 两组患者拔管即刻与入室时心率、平均动脉压差异比较（_x±s）

3 讨论

吸入麻醉药物以气体形式通过呼吸道而进入体内发挥其麻醉作用。七氟醚较低的血气分配系数使其能够快速诱导及苏醒，相对于其他吸入药而言，七氟醚对气道无刺激性，对循环系统影响小［5］，使其成为儿童和成人平稳、快速麻醉的理想选择［6］。然而各种吸入麻醉药均可发生术后谵妄躁动，有文献称单纯使用七氟醚麻醉，其术后躁动率可高达58%［7］。七氟醚对全麻患者苏醒期躁动的原因尚不明确，吸入性麻醉药对脑电活动、代谢、灌注和颅内压都有影响，其中七氟醚可能会产生癫痫样脑电兴奋。七氟醚麻醉恢复期患者出现谵妄、躁动可能与七氟醚麻醉时出现惊厥样兴奋的脑电波有关［8］。也有文献表示吸入麻醉术后苏醒时患者发生躁动的机制可能是由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力［9］。

表4 Riker镇静－躁动评分（Sedation－Agitation Scale，SAS）（_x±s）

经过本次研究发现两种七氟醚洗出方式对患者的苏醒时间并无显著影响，然而低流量洗出组相对于浓度递减洗出组患者的循环系统更为稳定，低流量洗出组Riker镇静躁动评分平均分与浓度递减组相比更接近患者苏醒期理想评分，苏醒更加平稳，意识状态恢复较好。低流量洗出法相对于浓度递减法新鲜气体流量小，肺泡内麻醉气体浓度与中枢内麻醉气体浓度相对平衡，麻醉气体洗出速率相对稳定，而浓度递减法在手术结束时直接将新鲜气体浓度提升至4L／min，肺泡和呼吸回路在短时间内得到冲洗，我们看到麻醉气体监护仪上显示呼气末七氟醚浓度迅速降低，然而中枢的七氟醚浓度仍然处于相对较高值，没有得到充分的冲洗，这可能是浓度递减法患者躁动率较高的原因。患者苏醒不平稳，躁动导致交感神经兴奋性增强，由此可以解释为何浓度递减法发生心率快，血压高等循环不稳定现象。

甲状腺术后出血是甲状腺切除术常见的并发症，也是引起甲状腺术后窒息的最常见原因，其发生率为0．3%－1%。由于颈部解剖结构的特殊性，甲状腺术后出血常发生在颈深筋膜内，形成封闭的腔隙，一旦出血达到300－500ml即可压迫气管引起窒息。［10］故要求患者在苏醒过程中尽量减少躁动及呛咳的发生率，以减少患者手术创面出血的可能性。低流量洗出法在不影响苏醒时间的前提下，更加平稳彻底的将七氟醚洗出，明显降低患者躁动的发生率，使患者更安全平稳的苏醒，大大增加了全麻患者的舒适度，提高麻醉苏醒质量，值得在临床推广应用。

［1］LOOP T，PRIEBE H J．Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol，desflurane，or sevoflurance for otorhinolaryngeal surgery［J］．Anesth Analg，2000，91（1）：123．

［2］卢 静，邓小明，曾因明．吸入麻醉与术后躁动［J］．医学综述，2007，13：790．

［3］于布为，王国林，田玉科，等．吸入麻醉临床操作规范专家共识［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2008，29：382－385．

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［6］岳 云，吴新民等．摩根临床麻醉学［M］．北京：人民卫生出版社，2010：136．

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［10］刘易兰．优质服务的指征：住院患者观点的调查［J］．护理研究，2005，19（10）：2144．

2013－02－10）

1007－4287（2014）02－0291－03

＊通讯作者