丙泊酚效应室靶控输注用于患心血管疾病老年人胃镜结肠镜联合检查的临床观察

姜陆洋，武立民，施 英，马瑞云，冯 艺，2＊

丙泊酚效应室靶控输注用于患心血管疾病老年人胃镜结肠镜联合检查的临床观察

姜陆洋1，武立民1，施 英1，马瑞云1，冯 艺1，2＊

（北京大学人民医院1．麻醉科；2．疼痛医学科，北京100044）

目的 观察效应室靶控（TCI）丙泊酚用于患心血管疾病老年患者胃肠镜检查的效果和安全性。方法 合并一种以上心血管疾病的拟行择期胃镜＋结肠镜检查的患者40例（年龄60－80岁），分为TCI组和TIVA组（n＝20），分别以效应室浓度2．5μg／ml靶控输注和1－1．5mg／kg初始量＋5mg／kg／h恒速输注丙泊酚。记录术中循环情况，苏醒时间，并发症，丙泊酚用量和患者满意度。结果 两组患者均顺利完成检查，TCI组术中循环波动幅度小，用药量少，术中体动、低氧等并发症少，两组患者在苏醒时间上无差异，而均未出现术后恶心呕吐和术中知晓。TCI组的苏醒时效应室浓度为0．96±0．23μg／ml。结论 Ce＝2．5μg／ml的效应室靶控模式输注丙泊酚用于合并心血管疾病老年患者胃镜＋肠镜联合检查麻醉效果确切，维持剂量少，安全有效。

靶控输注；丙泊酚；胃镜结肠镜

（Chin J Lab Diagn，2014：18：0252）

丙泊酚具有起效迅速，苏醒快而彻底，心血管抑制作用轻微等诸多优点，靶控输注（Target－Controlled Infusion，TCI）丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查已经临床证实。但用于老年人胃肠镜检查的可行性研究，目前临床上尚无一致性结论。已有研究证实中国人的Ce50比欧罗巴人种略低［1－3］，老年患者使意识消失的Ce50较年轻人又显著降低，因此对我国老年患者的丙泊酚输注靶浓度往往定在2．5－4 μg／ml之间［4，5］。丙泊酚这些研究都基于健康老年人，而临床工作中面对的老年患者往往合并心血管疾病，对于这些高风险患者如何进行有效的镇静镇痛是常常困扰麻醉医生的问题。

本研究拟比较持续输（Total Intravenous Anaesthesia，TIVA）和效应室（Effect－Site Concentration，Ce）靶控输注丙泊酚行无痛胃镜结肠镜联合检查的效果和不良反应，探讨其安全性和可行性，为临床应用提供一定的依据和经验。

1 资料和方法

1．1 病例选择

40例ASAⅡ－Ⅲ级，合并一种以上心血管疾病，无其他系统明显异常和功能障碍的患者，择期行无痛胃镜＋结肠镜检查（先行胃镜，继而肠镜，整个检查过程患者处于镇静镇痛状态）。年龄60岁到80岁，术前收缩压＜180mmHg，无重度呼吸睡眠暂停，无胃肠道手术史，余排除标准同胃肠镜，随机分为2组，靶控输注组（TCI组，n＝20）和持续输注组（TIVA组，n＝20），4位内镜操作者均有5年以上内镜独立操作经验，在2组中各操作5例。患者一般资料和术前合并心血管疾病情况见表1。

1．2 实验方法

患者入室后，常规检测无创血压，心电图，心率和脉搏血氧饱和度。面罩吸氧2min后，静脉注射咪唑安定0．04mg／kg，采用Asena PK MARKIII（TCI＋TIVA，英国Alaris）静脉泵输入丙泊酚（Diprifusor PFS，英国AstraZeneca）。TCI组，采用Schnider模型，输入患者年龄，性别，体重，身高信息，效应室靶浓度（Ce）设定为2．5μg／ml；TIVA组给予单次1mg／kg的负荷量，意识消失时停止负荷量推注，负荷量上限1．5mg／kg，之后持续输注速度为5mg／kg／h。当结肠镜进至回盲部时停药，同时给予氟马西尼0．3mg。记录患者术中血压，心率和SpO2，一旦患者平均动脉压低于入室时数值30%或高于20%，TCI组减小或增加Ce 0．5μg／ml，TIVA组停药或予0．5mg／Kg Bolus，直至血压恢复入室水平±20%范围，恢复原Ce或持续输注速度。记录输注总时长和总药量，记录苏醒时效应室浓度（CeROC，Recovery of consciousness）和苏醒时间，记录胃肠镜检查过程中低血氧（SpO2＜90%）和体动发生情况。

体动情况分为4级，Ⅰ级轻微体动无需处理，Ⅱ级中度体动但调整体位或适当保护后可消失，Ⅲ级严重体动必须追加丙泊酚（追加量0．5mg／Kg）才能消失，Ⅳ级被迫撤镜中断检查。将级数累加作为病人体动程度评分。

检查结束病人完全清醒后询问有无不适，询问患者对检查过程有无记忆和满意度。

1．3 统计方法

采用SPSS19．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05认为有统计学差异。

2 结果

2．1 患者一般资料

40例病人均顺利完成检查。患者在年龄，性别，体重，身高，合并症等一般资料无统计学差异。

表1 患者一般情况比较

2．2 血压心率变化

各时间点血压，心率变化趋势见表2和图1，取6个时间点的数据进行统计，T1＝初始（未给药），T2＝插胃镜前（睫毛反射消失），T3＝检查十二指肠降部，T4＝进肠镜前，T5＝停药（肠镜至回盲部），T6＝检查结束。与初始水平相比所有患者的MAP都有明显下降，TCI组的术中心率较初始值变化更显著，但幅度均小于初始值10%。

表2 二组患者各时间点平均动脉压（MAP）和心率（HR）与初始值的比较

图1 同一时间点两组间收缩压变化趋势

两组患者收缩压均出现下降，与TCI组相比TIVA组下降更明显，特别是在意识消失准备下胃镜前时刻（P＜0．01）和下肠镜前（P＜0．05）。

2．3 丙泊酚输注总量，检查时间，苏醒时间和TCI组苏醒时效应室浓度（Ce）的计算值

两组患者检查时间，苏醒时间均无明显差异，TCI组输注丙泊酚总量明显低于TIVA组（P＜0．01），见表3。

2．4 效果评价及副作用

所有患者对内镜检查过程均无记忆，满意度为100%。但TCI组术中体动和低氧发生明显少于TIVA组，见表4。

表3 两组患者丙泊酚输注量，胃肠镜检查时间，苏醒时间，TCI组CeROC

表4 两组患者对胃肠镜检查镇静的满意度，术中知晓和副作用

3 讨论

行内镜检查时胃镜插入时对咽后壁的刺激比较大，可引起机体的应激反应，而肠镜检查时对肠管的牵扯可引起迷走反射，对合并心血管疾病的老年人会产生不利影响，甚至引发意外［6，7］。老年患者对麻醉药物的耐受性较差，行无痛内镜检查的风险较一般人群明显增高。对于老年患者行胃肠镜采用镇痛和镇静，最理想的目标是寻找一种快速镇静，苏醒时间可预知，对心血管系统抑制作用轻微，无明显术后恶心呕吐并且安全的麻醉方式。

丙泊酚几乎符合上面的所有要求，通常2－2．5 mg／Kg的初始量就可以使病人入睡，间断给予10－30mg的剂量就可以维持行常规胃肠镜检查所需要的镇静深度［8］。但是丙泊酚仅有轻微的镇痛作用，对心血管系统有抑制作用，老年人间断推注使用应用往往会造成呼吸抑制，而且推注时镇静深度可控性差，会出现苏醒延迟［9，10］。为了减轻丙泊酚这些副作用，有研究主张应用对心血管抑制作用更小的依托咪酯［11］，大多数研究认为靶控输注可以安全的于ASA I－II级的老年人胃镜或结肠镜检查，选用的靶浓度［12］，多数研究认为需要复合阿片类药物才能减少用量，加快苏醒，保证安全［13－15］。但阿片类药物同样有抑制呼吸的副作用，对老年人来说这一缺点更为突出；阿片类还能引发恶心呕吐，使患者术后不适发生率增高，延长恢复室内滞留时间，还有可能造成胃粘膜损伤，诱发取活检的创口再次出血。我国对于阿片药物实行的毒麻药管理制度也使得门诊病人获取阿片类药物非常困难。因此本实验尝试单独使用丙泊酚镇静，取得良好效果。

靶控输注分为血浆把控和效应室靶控，本实验选择病例为相对高危病人，考虑采用效应室靶控用于内镜检查更为适宜［16］。丙泊酚靶 控输注常用Marsh和Schnider两种成人模型，Marsh（Ke0＝0．26min－1）模型中央室容积估计值过大，不适于效应室输注，应用于老年患者时早期的超射会造成对心血管系统的负面影响［17］。而且Schnider模型需要通过性别，年龄，体重，身高四个参数进行计算，比仅有年龄和体重参数的Marsh模型更为精确。一般来说，除外体表面积过大或过小的极端情况，Schnider模型效应室TCI模式较其他模型更好［18］。本实验采用Schnider模型的效应室靶控，与传统的手动＋持续泵入比较，两组患者在满意度，苏醒时间，并发症等无明显差异，但是TCI组明显循环更平稳，收缩压变化幅度，小于TIVA组，特别是在负荷量输注完毕后，TIVA组收缩压下降更为显著，这对心血管疾病老年病人可能诱发不良心血管事件。因此TCI组对循环的扰动更小，安全性更高。

内镜操作者的手法和熟练程度造成的刺激有明显不同［7］，我们选择4位高年资内镜医师，并在组间平均分配其操作病例，最大化的减少操作误差。我们观察到的TCI和TIVA组麻醉后SBP，MAP，HR较术前都有所下降，而TIVA组更显著，但均未出现明显的需要处理的低血压。这与丙泊酚本身的血管扩张和心肌抑制作用有关，靶控输注按照设定值给药，可以通过合理减少用药减轻这一副作用。

两组患者均未出现术后恶心呕吐，因为我们不使用阿片类药物并在术毕尽量吸尽消化道残气残液处理。尽管没有使用阿片药物，TIVA组仍出现较多的SpO2低于90%的事件，甚至出现一例需要退镜面罩给药中断检查，与TIVA组用药量大推注过快有关，TCI组和TIVA组相比缺氧不良事件明显减少（4比9，P＜0．05），对呼吸道的抑制更轻，推注速度可调控（从300ml／h到1 200ml／h）所以更为安全。因为靶控输注效应室药物浓度恒定，因此术中镇静深度非常稳定，故此体动次数也明显少于TIVA组。

虽然我们在检查前应用了少量咪唑安定，但在停丙泊酚时均给与氟马西尼拮抗，故此可排除苯二氮卓类药物对苏醒时间的影响。虽然在苏醒时间和病人术中记忆中两组无差异，但是丙泊酚的使用量TCI组明显小于TIVA组，我们观察到的CeROC为0．96±0．23μg／ml（n＝20），与之前报道的我国老年人半数苏醒血药浓度（EC50%）1．11μg／ml［19］略低，明显低于国外相似数据（Schnider TW 1999，1．25 μg／ml）［20］。考虑到我们的实验是通过Schider模型TCI输注计算，而Schnider是持续输注后计算，输注时间也不尽相同，故此数据有差异。大量研究已经表明国人的丙泊酚镇静的效应室浓度低于西方人［3，19］，因此对于患心血管疾病的ASAⅡ－Ⅲ级我国老年人（60－80岁），Ce设定为2．5μg／ml并复合小剂量咪唑安定进行丙泊酚静脉输注行胃镜肠镜检查效果优于持续输注，此方法是安全有效的。

［1］吴群林，张兴安，王若松，等．年龄对异丙酚药效学的影响［J］．中华麻醉学杂志，2001，（03）：17．

［2］俞 青，张马忠，王祥瑞，等．术前患者异丙酚血浆－效应室平衡速率常数的估测［J］．中华麻醉学杂志，2006，（06）：498．

［3］Hsu WH，Wang SS，Shih HY，et al．Low effect－site concentration of propofol target－controlled infusion reduces the risk of hypoten－sion during endoscopy in a Taiwanese population［J］．J Dig Dis，2013，14（3）：147．

［4］Vuyk J，Schnider T，Engbers F．Population pharmacokinetics of propofol for target－controlled infusion（TCI）in the elderly［J］．Anesthesiology，2000，93（6）：1557．

［5］Kirkpatrick T，Cockshott ID，Douglas EJ，et al．Pharmacokinetics of propofol（diprivan）in elderly patients［J］．Br J Anaesth，1988，60（2）：146．

［6］李 雪，冯艺，刘玉兰，等．消化内镜检查患者心血管反应及生理反应的调查分析［J］．中国医师杂志，2006，（05）：710．

［7］李 雪，冯艺，刘玉兰，等．消化内镜检查中患者焦虑和疼痛程度评估［J］．中国疼痛医学杂志，2006，（02）：79．

［8］Dumonceau JM，Riphaus A，Aparicio JR，et al．European Society of Gastrointestinal Endoscopy，European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates，and the European Society of Anaesthesiology Guideline：Non－anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy［J］．Endoscopy，2010，42（11）：960．

［9］姜小军．舒芬太尼联合丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的应用［J］．中国内镜杂志，2010，（11）：1201．

［10］封卫征，祝义军，周仁龙，等．雷米芬太尼复合丙泊酚在老年患者无痛肠镜检查中的应用［J］．临床麻醉学杂志，2006，（05）．

［11］侯 燕．依托咪酯与丙泊酚用于老年人无痛胃肠镜检查的比较［J］．中国现代医生，2010，（27）：21．

［12］董兆辉，于明俊，蔡俊．异丙酚靶控输注联合脑电双频指数反馈控制应用于老年人无痛肠镜检查的临床观察［J］．中国内镜杂志，2007，（01）：24．

［13］张 卫，李治松，张 斯，等．异丙酚对老年患者瑞芬太尼靶控输注系统效能的影响［J］．中华麻醉学杂志，2006，（03）：207．

［14］余淑珍，郭永清，郭剑津，等．靶控输注丙泊酚－瑞芬太尼清醒镇静镇痛用于老年人结肠镜检查［J］．中国药物与临床，2008，（06）：465．

［15］Chiang MH，Wu SC，You CH，et al．Target－controlled infusion vs．manually controlled infusion of propofol with alfentanil for bidirectional endoscopy：a randomized controlled trial［J］．Endoscopy，2013，45（11）：907．

［16］Macquaire V，Cantraine F，Schmartz D，et al．Target－controlled infusion of propofol induction with or without plasma concentration constraint in high－risk adult patients undergoing cardiac surgery［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（8）：1010．

［17］Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al．Pharmacokinetic models for propofol－defining and illuminating the devil in the detail［J］．Br J Anaesth，2009，103（1）：26．

［18］Doufas AG，Bakhshandeh M，Bjorksten AR，et al．A new system to target the effect－site during propofol sedation［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（8）：944．

［19］吴群林，张兴安，王若松，等．年龄对异丙酚药效学的影响［J］．中华麻醉学杂志，2001，（03）：17．

［20］Schnider TW，Minto CF，Shafer SL，et al．The influence of age on propofol pharmacodynamics［J］．Anesthesiology，1999，90（6）：1502．

A prospective study of effect－site concentration propofol target－controlled infusion during gastrointestinal endoscopy in eld－erly patients with cardiovascular complications

JIANG Lu－yang，WU Li－min，SHI Ying，et al．
（Department of Anesthesia，Peking University People’s Hospital，Beijing100044，China）

Objective This study aimed to evaluate the effects and safety of propofol effect－site concentration Target－Controlled in elderly patients with cardiovascular complications．Methods A total of 40patients undergoing diagnostic gastrointestinal endoscopy were recruited for this study．Patients were randomly assigned to 2groups（n＝20）．TIVA patients received the same regimen to induce conscious sedation，including a bolus of propofol（1－1．5mg／kg）and continued with 0．5mg／kg／h infusion．．The TCI patients received propofol which was calculated using the Schneider model with effect－site concentration of 2．5μg／ml．The hemodynamic parameters，time to consciousness recovery，propofol consumption and side－effects were recorded．Results The hemodynamic changes，the requirement of propofol and the incidences of hypoxemia and unconscious movement were lower in TCI group．The time to consciousness recovery and the post－procedure satisfaction rate was no differences in both groups．There was no intraoperative awareness and postoperative nausea and vomiting was found in all patients．The Ce ROC（concentration of consciousness recovery）was 0．96±0．23μg／ml in TCI group．Conclusion A low Ce of propofol TCI 2．5μg／mL achieved adequate anesthesia，reduced the risk of hypotension，and attained a high satisfaction rate in elderly population with cardiovascular complications undergoing diagnostic painless gastrointestinal endoscopy．

Target－controlled infusion（TCI）；Propofol；Gastrointestinal endoscopy

R54

A

2013－02－28）

1007－4287（2014）02－0252－04

＊通讯作者