地佐辛与芬太尼用于术后静脉自控镇痛临床效果及安全性Meta分析

杨吉安,夏中元,周显琎,赵博,侯家保,刘敏

(武汉大学人民医院麻醉科,武汉 430060)

地佐辛与芬太尼用于术后静脉自控镇痛临床效果及安全性Meta分析

杨吉安,夏中元,周显琎,赵博,侯家保,刘敏

(武汉大学人民医院麻醉科,武汉 430060)

目的 系统评价地佐辛与芬太尼用于术后患者自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果及不良反应。方法计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、重庆维普、万方数据库从建库至2013年1月文献,在按纳入和排除标准进行资料提取和文献质量评价后,采用RevMan 5.1.1版软件进行Meta分析。结果共纳入17个随机对照试验,共计患者1 224例。Meta分析结果显示:①地佐辛与芬太尼分别用于PCIA后患者4,8,12,24,48 h视觉模拟评分(VAS)相比,差异无统计学意义;②Ramsay评分(12,24,48 h)相比,差异无统计学意义;③PCIA按压次数差异无统计学意义;④恶心呕吐:地佐辛组与芬太尼组比较,差异有统计学意义,RR=0.36[0.25,0.53],地佐辛组明显少于芬太尼组;⑤术后总不良反应:地佐辛组明显少于芬太尼组,RR=0.34[0.27,0.43],差异有统计学意义。结论地佐辛用于麻醉手术后静脉镇痛、镇静效果与芬太尼一样确切,不良反应发生率较芬太尼低。

地佐辛;芬太尼;患者自控静脉镇痛;对照试验,随机;系统评价

术后疼痛是机体对疾病和手术组织损伤的复杂生理反应,会对患者产生不利的影响,许多术后呼吸和循环系统的并发症均与术后伤口疼痛和应激反应密切相关。合适的术后镇痛能减轻疼痛所致的心理与病理刺激,降低因害怕疼痛不敢咳嗽排痰而导致的肺部并发症,改善凝血,促进胃肠功能尽早恢复,且能有效地降低心肌缺血的发生,同时使患者早期活动,减少下肢血栓形成,有效缩短术后恢复时间。

作为术后镇痛方法之一的自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),由于其操作便捷,且避免了自控硬膜外镇痛可能的神经功能并发症和导管易滑脱,备受欢迎。芬太尼作为高选择性μ受体阿片激动药,最常用于患者PCIA,但因其效果个体差异,且恶心呕吐、嗜睡、头晕等较明显,影响了PCIA的临床使用。地佐辛是一种强效κ受体激动-μ受体激动/拮抗药,呼吸抑制和依赖的发生率低,且地佐辛对δ阿片受体活性极弱,不易产生烦躁和焦虑感[1],在PCIA中日益受到重视,但与芬太尼相比,其安全性及不良反应、临床应用效果等都缺乏系统评价。笔者在本研究中系统评价地佐辛与芬太尼用于术后PCIA的临床效果及不良反应,以期为临床应用两者提供更可靠的依据,为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 研究对象:纳入年龄＞18岁的患者;研究设计:纳入随机对照试验;干预措施:地佐辛与芬太尼用于PCIA;判断指标:患者对疗效满意程度[视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、Ramsay等]以及不良反应发生的情况;排除重复发表、原文无法索取、数据不符合条件、只有摘要而缺乏全文的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、重庆维普、万方数据库,检索时间均从建库至2013年1月。检索词:地佐辛、芬太尼、镇痛。

1.3 文献质量评价方法 由两位研究者独立进行文献质量评价,并通过讨论解决分歧。纳入研究的方法学质量采用Cochrane风险偏倚评估工具[2],包括6个方面:①随机序列的产生方法;②是否做到分配隐藏,方法是否正确;③是否采用盲法;④是否完整地报告了研究数据,如有失访或退出时是否采用ITT分析;⑤是否选择性的报告了研究结局;⑥其他偏倚来源。每条均采用“是”“否”或“不清楚”判定。文献等级,一级:收集所有质量可靠的RCT后做出的系统评价或Meta分析结果,大样本多中心随机对照试验;二级:单个大样本RCT结果;三级:有对照但未用随机方法分组的研究,病例对照研究和队列研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见、描述性研究、病例报告。本文中文献等级B对应为二级。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1版软件进行统计分析。首先采用卡方检验和I2检验检验异质性,当结果不存在异质性(P＞0.1且I2＜40%)时,采用固定效应模型分析;反之,则采用随机效应模型,采用逐个剔除法行敏感性分析,并根据手术的领域行亚组分析。对连续型变量采用加权均数差值,计数资料采用相对危险度(relative risk,RR),所有效应量均计算其95%可信区间(CI),以P＜0.05为差异有统计学意义。同时,采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究基本情况及方法学质量评价 初检出文献259篇,剔除重复发表及明显不符合纳入文献标准的文献,经阅读文题和摘要,共18篇随机对照研究,其中1篇数据不全,最终纳入17篇文献,中文16篇,英文1篇,见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 VAS评分 7项研究[5,7-8,11,14-15,18]共622例比较了地佐辛组与芬太尼组PCIA后4 h VAS评分,见图1。结果表明:两组差异无统计学意义[SMD=0.05, 95%可信区间(-0.26,0.36)],P=0.75,说明地佐辛与芬太尼在4 hVAS评分差异无统计学意义。

表1 纳入研究的基本情况及方法学质量评价

7项研究[5,7-8,11,14-15,18]622例比较了两组间8 h VAS评分,见图2。结果表明,两组差异无统计学意义[SMD=-0.05,95%可信区间(-0.43,0.34)],P= 0.82,说明地佐辛与芬太尼在8 h VAS评分上差异无统计学意义。

11项研究[4-11,13,16,18]862例比较了12 h VAS,见图3。结果表明,两组差异无统计学意义[SMD=0.02, 95%可信区间(-0.12,0.15)],P=0.81,说明地佐辛与芬太尼在12 h VAS评分差异无统计学意义。

14项研究[4-16,18]1 034例比较了24 h VAS评分,见图4。结果表明,两组差异无统计学意义[SMD= 0.13,95%可信区间(-0.14,0.39)],P=0.35,说明地佐辛与芬太尼在24 h VAS评分差异无统计学意义。

12项研究[4-8,10-11,13-16,18]984例比较了48 h VAS评分,见图5。结果表明,两组差异无统计学意义[SMD=-0.06,95%可信区间(-0.28,0.16)],P=0.58,说明地佐辛与芬太尼在48 hVAS评分差异无统计学意义。

图1 地佐辛组与芬太尼组PCIA后4h VAS评分

图2 地佐辛组与芬太尼组PCIA后8 h VAS评分

图3 地佐辛组与芬太尼组PCIA后12 h VAS评分

2.2 Ramsay评分 7项研究[4,6-9,13,18]442例比较了地佐辛与芬太尼在PCIA中12 h Ramsay评分,见图6。结果表明,两组差异无统计学意义[MD=-0.11,95%可信区间(-0.40,0.17)],P=0.43,说明地佐辛与芬太尼在12 h Ramsay评分差异无统计学意义。

7项研究[4,6-9,13,18]442例比较了24 h Ramsay评分,见图7。结果表明,两组差异无统计学意义[MD=-0.06,95%可信区间(-0.22,0.10)],P=0.47,说明地佐辛与芬太尼在24 h Ramsay评分差异无统计学意义。

6项研究[4,6-8,13,18]402例比较了48 h Ramsay评分,见图8。结果表明,两组差异无统计学意义[MD=-0.06,95%可信区间(-0.16,0.03)],P=0.20,说明地佐辛与芬太尼在48h Ramsay评分差异无统计学意义。

2.3 不良反应 14项研究[3-13,15,17-18]共1 042例明确比较了地佐辛组与芬太尼组间在PCIA中的不良反应情况,见图9,其中总不良反应发生率[RR=0.34,95%可信区间(0.27,0.43)],P＜0.000 01,差异有统计学意义;恶心、呕吐率[RR=0.36,95%可信区间(0.25, 0.53)],P＜0.000 01,差异有统计学意义,见图10。

2.4 PCIA按压次数 3项研究[7-8,14]222例比较了两组间的PCIA按压次数,见图11。结果表示,MD=-0.47, 95%可信区间(-1.60,0.66),P=0.41,差异无统计学意义。说明地佐辛与芬太尼在PCIA按压次数上差异无统计学意义。

3 讨论

图4 地佐辛组与芬太尼组PCIA后24 h VAS评分

图5 地佐辛组与芬太尼组PCIA后48 h VAS评分

图6 地佐辛与芬太尼在PCIA中12 h Ramsay评分

图7 地佐辛与芬太尼在PCIA中24 h Ramsay评分

图8 地佐辛与芬太尼在PCIA中48 h Ramsay评分

3.1 偏倚风险来源 地佐辛与芬太尼在临床中用于麻醉术后PCIA的疗效及安全性的研究,目前都集中在最近3年,各研究大部分仅提及随机方法,并没有详细介绍,更没有介绍分配隐藏,也未详细说明盲法实施,未描述是否有失访。存在选择性偏倚和测量性偏倚中度的可能性,证据级别不高。本研究检索语种限定为中文和英文,但收录英文仅一篇,不排除存在资料选择性偏倚和发表偏倚的可能性。鉴于纳入研究较少且样本量小,质量不高,故仍需开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步论证。

3.2 术后疼痛的认识 术后疼痛不同程度地影响着患者的恢复。世界卫生组织已把疼痛列为呼吸、体温、脉搏、血压之后的第五大生命体征。合适的术后镇痛能最大程度地减轻术后的刀口疼痛,使术野区域血运丰富,促进刀口愈合。防止术后高血压,减少术后深静脉血栓的形成,降低呼吸系统的并发症发生,减轻或防止患者机体一系列应激反应,大大提高麻醉质量和手术后患者的安全性。

图9 地佐辛组与芬太尼组在PCIA中的不良反应

图10 地佐辛组与芬太尼组恶心、呕吐情况

图11 地佐辛组与芬太尼组在PCIA按压次数

阿片受体激动药芬太尼的镇痛作用主要通过激活μ1型受体介导的,同时也会激活部分μ2型受体和δ受体,后两者被认为主要涉及到呼吸系统的抑制作用。地佐辛作为临床最近使用较多的一种阿片受体激动-拮抗药,主要通过激动κ受体产生镇痛作用,对外周性致敏及中枢性致敏抑制达到超前镇痛的目的,同时具有良好的镇静作用,不易产生耐受性,其镇痛效价约为吗啡的5倍[20]。由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖,可使胃肠平滑肌松弛,减少恶心呕吐的发生率;皮肤瘙痒的发生也与μ受体的兴奋有关,应用地佐辛后由于μ受体阻断,相应降低了皮肤瘙痒的发生率,改善了术后镇痛质量。地佐辛不良反应轻,主要表现为静脉注射后呈一过性轻度头晕、恶心、呕吐、困倦等,治疗剂量时一般无明显呼吸抑制作用,可使胃肠平滑肌松弛,减少恶心、呕吐发生率,而无呼吸抑制等不良反应[21]。临床上常用于术后镇痛或各种原因引起的疼痛[22]。本研究显示,地佐辛在术后PCIA中在镇痛、镇静方面效果与芬太尼一样明显确切,但不良反应发生率要优于芬太尼。

现有研究的Meta分析结果表明,地佐辛与芬太尼用于术后PCIA均能缓解患者疼痛,降低不良反应,地佐辛比芬太尼能减少恶心呕吐等不良反应的发生,是目前临床使用较多的术后静脉镇痛药物[2-18]。本研究结果因受到纳入研究的方法学质量缺陷及样本量的影响,临床医师应该审慎对待本文结果。笔者建议继续开展此方面的大样本、高质量、多中心的随机对照试验,以及开展大型队列研究以观察地佐辛的远期并发症情况,以进一步论证本文结果。

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DOI 10.3870/yydb.2014.07.016

R971.2;R614

A

1004-0781(2014)07-0899-07

2013-07-12

2013-08-22

杨吉安(1983-),男,湖北荆门人,主治医师,学士,主要研究方向:临床麻醉药理。E-mail:281367773@qq. com。