综合干预对门诊处方不合理用药的影响

徐艳,相延英

(解放军第161医院药械科,武汉 430010)

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综合干预对门诊处方不合理用药的影响

徐艳,相延英

(解放军第161医院药械科,武汉 430010)

目的 比较解放军第161医院2013年第一季度与第四季度门诊不合理处方,了解综合干预效果,促进医院合理用药。方法抽查综合2013年第一季度和第四季度干预后医院门诊处方各300张,对处方不合理用药进行回顾性对照分析。结果2013年第一季度门诊不合理处方33张,不合理率11.0%,2013年第四季度门诊不合理处方8张,不合理率2.7%,干预后门诊不合理处方明显减少(P＜0.01);两季度不合理处方均出现给药频次不合理、溶媒选择不适宜、药物相互作用不适宜等问题。结论综合干预对提高该院处方合格率有效,但药师的临床干预仍需加强。

不合理用药;门诊处方;综合干预

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)调查指出,全球死亡患者中,有1/3是死于不合理用药[1],而不是疾病本身。不合理用药已经成为影响治疗效果和医疗质量的重要因素之一。为了解我院门诊不合理用药情况,了解医院合理用药专项整治效果,为医院临床用药管控提供参考依据,笔者对我院合理用药专项整治活动前(2013年第一季度)与合理用药专项整治活动后(2013年第四季度)的门诊不合理处方情况进行回顾性抽样对照分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 按照卫生部《医院处方点评管理规范(2010年3月试行)》要求(抽样处方数不少于总处方量的1‰,且每月点评处方绝对数不少于100张),从我院2013年第一季度(1月处方13 253张、2月处方14 362张、3月处方13 675张)和第四季度(10月处方15 475张、11月处方14 856张、12月处方15 784张)的门诊处方中,每月按照处方号每间隔100抽取1张的方法抽取100张处方,一共抽取600张。

1.2 方法 根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《中国国家处方集》、药品说明书,点评抽取的处方,挑选不合理处方,进行回顾性对照分析。

1.3 综合干预措施

1.3.1 制定制度 由医院根据相关法律法规制定,结合医院实际,制定一系列与合理用药有关的制度,编辑成《药事手册》,组织全院医务人员学习并考试。

1.3.2 宣讲教育 药剂科配合医务处向全院临床科室医生宣讲合理用药相关知识,解读《医院处方点评管理规范》《麻醉、精神药品管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律规章,药学人员制作专科用药合理用药幻灯讲义,深入各个临床科室针对性宣教。

1.3.3 监控与奖惩 医院将每个月处方点评结果、每个月抗菌药物使用等情况院周会上通报,并在院网上公示,将各科室合理用药情况纳入医疗质量考核,实施奖惩制度。

1.4 统计学方法 将点评结果输入计算机,应用SPSS18.0版统计软件进行数据处理,计数资料数据采用χ2检验。

2 结果

见表1。第一季度不合理处方33张,占所查处方的11.0%;第四季度不合理处方8例,占所查处方的2.7%。经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=16.36,P＜0.01)。

第一季度不合理处方不合理情况为:用法用量不适宜(其中包括给药频次不合理与超量给药),开具处方未写临床诊断或诊断书写不全,遴选药物不适宜,未按相关规定使用抗菌药物,重复用药,遴选药物有不良相互作用。

第四季度不合理处方不合理表现为:用法用量不适宜(其中包括给药频次不合理与超量给药),遴选药物不适宜,遴选药物有不良相互作用。

3 讨论

3.1 不合理用药类型分布情况 综合干预后,我院不合理用药处方由2013年第一季度的11.0%下降到2013年第四季度的2.7%(P＜0.01),说明经综合性干预,第四季度处方合理性明显优于第一季度。用法用量不适宜中的超量给药、开具处方未写临床诊断或诊断书写不全、未按相关规定使用抗菌药物等诸如此类的不合理用药,可能因医生对相关政策不了解或不重视导致此类不合理用药的处方频繁出现。通过医院有关部门与药械科联合对医生诊治行为进行事先宣讲教育,事中干预,事后监控和奖惩的综合干预后,此类不合理用药情况已杜绝。但给药频次不适宜、遴选药物不适宜、遴选药物有不良相互作用等不合理用药类型还在出现,可能与此类问题与医生相关知识欠缺有关。

表1 不合理处方情况

3.2 不合理处方中药物使用不合理情况

3.2.1 给药频次不适宜 分析其原因:①大多数门诊静脉给药是每日一次,但部分药物血浆半衰期较短,每日给药一次达不到稳定的血药浓度,达不到预期的治疗效果。时间依赖性抗菌药物,每日一次给药往往达不到有效杀菌浓度,反而容易产生细菌耐药性。如有些处方开具头孢呋辛钠1.5 g静脉滴注,qd。②口服制剂给药频次错误主要表现为与药品说明书给药频次不符,如甲硝唑片正确用法为每次0.2～0.4 g,tid或qid,但有些处方开具每次0.4 g,bid;他莫昔芬的应用法为10～20 mg,bid,而处方中出现每次10 mg,tid。不按照说明书规定的给药频次开具处方,可能达不到预期治疗效果或容易出现药物不良反应,甚至可能增加药源性伤害[2]。

3.2.2 溶媒选择不当 静脉给药溶媒选择不当可能导致药物分解或溶液出现浑浊、沉淀或析出晶体,影响疗效,甚至导致不良反应[3]。青霉素在葡萄糖注射液中加速分解;痰热清、清开灵在葡萄糖注射液中的微粒数明显增加,应选择0.9%氯化钠注射液为溶媒;泮托拉唑只能选择0.9%氯化钠注射液。但抽检处方中,发现有些处方将痰热清、清开灵等加入葡萄糖注射液的现象。溶媒量过多或是过少也是常见的问题之一[4],如盐酸克林霉素注射液说明书中指出600 mg克林霉素应加入≥100 mL输液,但处方多出现林霉素1.2 g+ 0.9%氯化钠注射液100 mL;法舒地尔、依达拉奉等药物半衰期较短,因此需要减少溶媒量,但处方中出现选择0.9%氯化钠注射液500 mL为溶媒。

3.2.3 遴选药物有不良相互作用 由于药物相互作用涉及药学专业性较强,药品种类更新换代快,有些药品说明书内容模糊[5],导致这类不合理用药问题比例较大。药物相互作用分协同作用和拮抗作用,医师开药时如果充分考虑并利用到药物相互作用,不但可以增强疗效,减少药品用量,避免药物不良反应发生,还可以降低医疗费用。但在实际医疗过程中,经常出现不合理的药物联用:与影响其他药物的吸收的药物合用[6],奥美拉唑胶囊、泮托拉唑片等质子泵抑制药和西咪替丁片、盐酸雷尼替丁胶囊等H2受体拮抗药都可以使胃酸pH变大,而某些药物在偏碱性环境中血液浓度下降,如四环素、氨苄西林酯等,在诊断为“胃炎”的处方中出现这两类药物联用,将降低此类抗生药物的临床疗效;缓释或控释药物在偏碱性环境中主药溶出加快,失去长效缓释作用,如硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片等,处方中出现泮托拉唑片与格列齐特缓释片联用,导致格列齐特溶出加快,导致患者血糖降低过快,可能出现低血糖症状。

与影响肝药酶的药物同用[7],影响药物的代谢导致药物疗效减弱或毒性增强,如卡马西平、巴比妥类、氨鲁米特、灰黄霉素、利福平、地塞米松等为肝药酶诱导药,当与伊曲康唑、甾体激素类、环孢素、磺脲类降糖药等联用时,应适当加大这些药物剂量或间隔2 h以上服用以保证疗效。如不合理处方中,某患者,70岁,卡马西平片,每次200 mg,tid,与格列齐特片,每次80 mg,bid。西咪替丁、氯丙嗪、环丙沙星、甲硝唑、氯霉素、异烟肼、磺胺类等为肝药酶抑制药,与茶碱、氨茶碱、地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等药物联用时应适当减小剂量或间隔2 h以上,否则因药物肝代谢减弱,血药浓度增加,导致疗效或毒性增加。不合理处方中出现诊断“哮喘”,环丙沙星片每次0.2 g,tid,氨茶碱片每次0.1 g,tid,没有交代间隔时间。

3.3 持续改进方法建议 通过2013年第二和第三季度医院合理用药专项整治活动,门诊不合理处方明显减少(P＜0.01),通过医院对医生各项规章制度如:《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等组织学习并考核,实施合理用药奖惩制度后,处方中存在的问题明显减少,但一些药学专业性强的问题还在反复出现,应针对这些问题开展以下工作。①通过学术讲座、问题处方讲评、技能考核等方式加强和督促医务人员药学专业知识巩固和提高。②培养临床药师,建立临床药师查房制度,加强临床药师与医生、护士沟通交流,为临床医生和护士提供正确有效的信息。③药学人员积极收集整理药学情报、用药信息,定期编写《药讯》,供临床参考。④门诊药房开设用药咨询窗口,为医务人员和患者提供用药咨询。⑤合理用药支持系统直接接入医院信息系统中。其中不合理用药审查模块对医生不合理用药提出警示,将进一步减少不合理用药情况出现。

综合干预有效提高我院门诊处方合理率,能提高医院合理用药水平,但药师的临床干预仍需加强。合理用药直接关系到患者的生命安全,广大医务人员要高度重视用药安全,尤其是药学人员要从原来的“按方发药”转变成运用药物治疗学知识,把好医院用药审核关,对不合理处方及用药现象及时干预,确保临床用药安全。

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[3] 孙秀颖,张惠娟,窦丽.静脉用药不合理使用情况及原因分析[J].中国医院用药评价与分析,2012,12(2):182-184.

[4] 吴寒寅,孟德胜.静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析[J].医药导报,2011,30(4):527-530.

[5] 常云成,叶烨.中成药非处方药说明书通俗性和实用性调查研究[J].药学实践杂志,2009,27(4):302-304.

[6] 高燕菁,赵春梅.我院门诊药房加强处方干预的措施及体会[J].中国药房,2012,23(1):92-94.

[7] 李云送,陈瑶.门诊不合理处方的帕累托图分析[J].医药导报,2012,31(12):1642-1644.

DOI 10.3870/yydb.2014.11.037

R95

B

1004-0781(2014)11-1530-03

2014-04-10

2014-05-21

徐艳(1980-),女,湖北通城人,主管药师,硕士,主要从事药事管理工作。E-mail:xcx161hbwh@sina.com。