感染性心内膜炎32例病原菌分布及抗感染治疗分析

丘岳，邹小琴，黄振光，万瑞融，李卉，刘滔滔

(广西医科大学第一附属医院药学部，南宁 530021)

感染性心内膜炎32例病原菌分布及抗感染治疗分析

丘岳，邹小琴，黄振光，万瑞融，李卉，刘滔滔

(广西医科大学第一附属医院药学部，南宁 530021)

目的 对感染性心内膜炎(IE)患者血培养的病原学及抗菌药物应用进行分析。方法回顾性分析2012年1～12月住院治疗且符合Duke标准确诊IE的32例患者的基础心脏疾病、临床表现、病原学、超声心动图、治疗过程及临床结局等因素。结果患者血培养阳性率为53.12%(n=17),其中链球菌10例,粪肠球菌3例,近平滑念珠菌2例,表皮葡萄球菌及鲍曼不动杆菌各1例。青霉素为最常用的抗菌药物(n=23,71.9%)。链球菌均对青霉素敏感。结论链球菌仍是IE的主要致病菌,抗感染方案以大剂量青霉素、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制药复方、氨基苷类药物为主,基本符合感染性心内膜炎经验抗感染治疗原则。

抗感染治疗；心内膜炎,感染性；病原菌

感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎症。致病菌以细菌、真菌多见。多是在心内膜血栓性赘生物的基础上由病原微生物增殖形成,常累及心脏瓣膜[1],病死率高达10%～20%[2]。随着吸毒、艾滋病、纹身者增多、口腔与泌尿系统侵入性操作广泛开展,IE发病率逐渐升高。笔者就我院心血管内科与心胸外科2012年收治的按改良Duke标准诊断符合确诊IE的32例病例做回顾性分析,以期为本地区IE的抗感染治疗提供参考。

1 临床资料

入选标准:2012年1～12月收住广西医科大学第一附属医院且年龄大于14岁、按改良Duke标准诊断符合确诊IE[3]的病例。按照入选标准共有32例IE患者纳入此调查。其中男18例,女14例,年龄15～59岁,平均(38.18±12.3)岁,患者均为自体瓣膜性心内膜炎(native valve endocarditis,NVE),其中一名为静脉滥用药物相关IE。住院时间为7～59 d,平均住院(25.06±16.1)d。93.75%患者至少伴有1种基础心脏疾病(n=30),二尖瓣脱垂是最常见的基础心脏疾病(43.75%,n=14)；其次是瓣膜关闭不全,占34.73% (n=11)。先天性心脏病及风湿性心脏病患者所占比例分别为28.12%(n=9),15.62%(n=5)。本组32例患者中22例(68.75%)首发症状是发热,体温38～40℃,发热时间为1周～0.5年。其他常见症状有:心脏杂音、血栓栓塞征和血管炎(如脾大)、贫血。6例曾发生脑梗死,2例发生脑梗死+脾梗死。

2 方法与结果

2.1 数据收集 通过查阅患者病历对收集到的资料进行回顾性分析,包括:年龄、性别、心脏基础疾病、症状、体征、并发症、白细胞计数、血红蛋白、病原学检查、超声心动图、治疗方式、抗菌药物应用情况、临床结局等。

2.2 实验室、病理学及超声检查 资料均行血常规、血培养及心脏超声心动图检查,50%患者(n=16)存在白细胞增高现象,78.2%患者(n=25)超声心动图发现赘生物和/或心内膜、心瓣膜损害,3例病理诊断感染性心内膜炎。

2.3 病原学检查血培养 所有病例均进行了血培养检查。53.12%患者血培养阳性(n=17)。致病菌中14例为革兰阳性菌(82.35%),其中链球菌属10例,粪肠球菌3例,表皮葡萄球菌1例。10例链球菌中,草绿色链球菌、托尔豪特链球菌各1例,血链球菌2例,另外6例细菌培养结果仅报了链球菌属,未鉴定到群或种。另外培养出鲍曼不动杆菌1例,近平滑念珠菌2例。

2.4 药敏结果 10例链球菌对青霉素、左氧氟沙星、万古霉素的敏感率均为100%,红霉素、四环素、克林霉素对链球菌的敏感率为30%～40%；2例近平滑念珠菌对氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。表皮葡萄球菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。链球菌、表皮葡萄球菌及粪肠球菌药敏结果见表1,2。

表1 链球菌及表皮葡萄球菌药敏结果Tab.1 Results of drug sensitivity test of streptococcus and staphylococcus epidermidis

2.5 抗感染药物治疗 所有患者抗菌药物均为静脉用药,2例患者在入院前有血培养阳性结果,初始抗感染方案根据药敏结果选择药物,其余患者在血培养后给予经验治疗或根据培养结果调整用药方案。表3列举了常用的10种抗菌药物。氟康唑是本次研究中唯一的抗真菌药物,其中1例为预防性抗真菌治疗,2例培养出近平滑念珠菌。15例患者入院时有不同程度的发热,13例经抗感染治疗后体温、白细胞降至正常, 1例手术后体温降至正常,1例因自身原因拒绝手术出院。5例(15.62%)院内抗感染疗程在4周以上,19例(59.4%)回当地医院继续抗感染治疗至4～6周,抗感染疗程未满4周的原因包括:出院或接受手术。

表2 粪肠球菌药敏结果Tab.2 Results of drug sensitivity test of enterococcus faecalis

表3 10种最常用的抗菌药物Tab.3 Ten commonly used antibiotics n=32

2.6 药敏与抗菌药物选择 在15例血培养阴性患者中,使用青霉素12例,β-内酰胺类抗菌药物+酶抑制药7例,左氧氟沙星及阿米卡星各4例。10例血培养结果为链球菌病例,8例青霉素单用或与喹诺酮、氨基苷、β-内酰胺类抗菌药物+酶抑制药等联用。3例粪肠球菌中1例β-内酰胺酶阳性且氨基苷类高水平耐药,选用哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗；1例β-内酰胺酶阴性且氨基苷类高水平耐药,选用青霉素+左氧氟沙星；1例β-内酰胺酶阴性,患者同时并发脓毒血症、重症肺炎,先后使用了万古霉素+磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他汀+利奈唑胺、利奈唑胺+左氧氟沙星+氨苄西林/舒巴坦。2例真菌感染使用了氟康唑。1例表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林耐药,给予庆大霉素+左氧氟沙星的联合用药方案。

2.7 联合应用情况 32例患者抗菌药物单用9例,双联应用21例,三联应用2例,所占比例分别为28.12%,65.62%和6.25%。12例患者并发有颅内感染或脓毒血症或肺炎等疾病。15例血培养阴性患者中,抗菌药物单用7例,双联7例,三联1例。

2.8 临床结局 2例患者在治疗后期症状无明显好转时因经济原因自动出院；18例患者经药物治疗后病情好转出院,拟择期手术；12例患者经药物与手术治疗后临床治愈出院；16例患者发生了至少1项并发症。最常见的并发症是充血性心力衰竭,其次是栓塞(尤其是卒中),与文献报道的结论相仿。

3 讨论

血培养阳性仍是诊断IE的基石,血培养结果有助于为IE患者选择合适的抗菌药物及确定治疗时间。本研究显示,革兰阳性菌特别是链球菌属仍是NVE的主要病原体,肠球菌、真菌感染导致的感染呈增多趋势。同时研究结果也揭示了目前本地区IE病原菌大部分仍为敏感菌,这为经验性使用抗菌药物提供了依据。由于生长形态和检验技术的原因,有6例链球菌没有鉴定到群或种的水平。崔敏等[4]认为鉴定到群或种水平,有助于临床抗感染治疗。草绿色链球菌对严重感染者,特别是心内膜炎和中性粒细胞减少者,可发生致命性休克以及肺部感染继发菌血症。

32例患者血培养阳性率为53.12%。血培养阴性可能与培养的技术、在外院已使用抗菌药物、苛养菌或非细菌病原体感染有关,有的病例未多次送检也是一个原因。有研究认为:除了严格意义上的厌氧菌外,草绿色链球菌在厌氧瓶中生长良好,厌氧菌培养在常规培养中尤为重要,建议将厌氧菌培养纳入感染性心内膜炎常规培养模式中[4]。

调查结果显示:抗感染方案以杀菌药为主,主要是大剂量青霉素、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制药复方、氨基苷类药物,基本符合感染性心内膜炎经验选药原则。抗菌药物前三位依次为青霉素、左氧氟沙星及哌拉西林/舒巴坦,但前10位抗菌药物中没有《指南》推荐的药物氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸。NVE的经验性治疗首选氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸联合庆大霉素[5]。喹诺酮类药物的广泛应用,原因之一是患者同时并发其他部位感染如肺部感染,其次病原体药敏结果均对喹诺酮类药物敏感(真菌除外)。虽有学者主张将氟喹诺酮类用于IE治疗,但现有《指南》均未推荐氟喹诺酮的治疗方案,故其使用剂量、疗程、联用方案还需探讨,且氟喹诺酮类长期使用不良反应较多[6]。对于单纯感染性心内膜炎不建议使用喹诺酮类药物作为常规治疗。哌拉西林对链球菌具有一定抗菌活性,但哌拉西林属抗假单胞菌青霉素,其抗革兰阳性球菌的活性较青霉素、氨苄西林弱。张忠元等[6]报道了1例以常规剂量哌拉西林/舒巴坦+阿米卡星治疗格氏链球菌致感染性心内膜炎失败病例,认为治疗失败原因之一是抗感染治疗方案不当,由于哌拉西林/舒巴坦对格氏链球菌导致的IE治疗效果弱于青霉素,即便联用氨基苷类药物,仍无法根除,甚至可能产生耐药。

多数患者是在原有瓣膜病变或先天性心脏病的基础上发病的。资料中93.75%患者至少伴有1种基础心脏疾病,单纯内科治疗效果欠佳,联合运用手术治疗可降低病死率。手术时机的把握对患者的预后尤为重要。王波等[7]的经验是:在应用抗菌药物控制感染、体温正常、血常规正常2～4周可考虑手术治疗。对有赘生物或已有体循环,肺循环栓塞,急性心功能不全,主动脉根部脓肿,人工瓣膜置换术后并发IE引起心瓣膜功能障碍或瓣周漏,瓣周脓肿可考虑行急诊手术。一般主张术后继续使用抗菌药物4～6周[1]。本调查中12例经药物+手术治疗患者临床治愈出院,效果较好。

早期诊断、合理的抗感染治疗和及时手术有利于降低病死率及改善预后。本研究一定程度上反映了我地区NVE的病原菌分布及药敏情况,对指导本地区IE用药选择有一定参考价值。结果提示应严格规范血培养流程,进一步加强本地区IE病原菌及其耐药性的检测和监测工作,对病原菌尽量鉴定到群或种水平,为IE的治疗提供更有利的数据支持和依据。同时对IE患者的抗感染治疗应更规范合理。

[1] 熊长明,熊辉.感染性心内膜炎[M].北京:人民卫生出版社,2011:28,158.

[2] 饶希,吕晓菊,王晓辉.感染性心内膜炎205例诊断析评[J].中华心血管病杂志,2010,38(1):21-47.

[3] LI J S,SEXTON D J,MICK N,et al.Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis [J].Clin Infect Dis,2000,30(4):633-638.

[4] 崔敏,张真路.自体瓣膜心内膜炎病原学早期诊断与耐药性分析[J].医药导报,2009,28(7):948-949.

[5] HABIB G,HOEN B,TORNOS P,et al.Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis [J].Eur Heart J,2009,30(19):2369-2413.

[6] 张忠元,郑萍.格氏链球菌致感染性心内膜炎治疗方案探讨[J].医药导报,2013,32(5):686-688.

[7] 王波,阎德民,肖德锦,等.感染性心内膜炎的诊断与治疗[J].中国胸心外科临床杂志,2010,17(1):70-72.

DOI 10.3870/yydb.2014.04.011

Pathogen Distribution and Anti-infective Therapy in 32 Cases with Infective Endocarditis

QIU Yue,ZOU Xiao-qin,HUANG Zhen-guang,WAN Rui-rong,LI Hui,LIU Tao-tao
(Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Guangχi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To investigate the antibiotic use and the pathogenic bacteria for infective endocarditis(IE).MethodsRetrospective study of 32 adults who were admitted to a tertiary hospital in 2012 with definite IE was conducted regarding predisposing cardiac factor,clinical presentation,etiology,echocardiography,in-hospital course and clinical outcome.ResultsThe bacterial positive rate of the blood culture was 53.12%(n=17).There were 10 strains ofstreptococcus,3strains ofenterococcus faecalis,2 strains ofcandida parapsilosis,1 strain ofstaphylococcus epidermidisand 1 strain ofacinetobacter baumannii.Penicillin was the most frequently utilized antibiotics(n=23,71.9%).All streptococci were sensitive to penicillin.ConclusionStreptococcus is the major pathogen still.High dose penicillin,β-lactam/β-lactamase inhibitors and aminoglycosides are the main regimen in this study,consistent with the current treatment guidelines for IE.

Anti-infective therapy;Infective endocarditis;Pathogen

R978.1;R542.42

A

1004-0781(2014)04-0452-04

2013-05-29

2013-08-19

丘岳(1981-),女,广西桂林人,主管药师,硕士,主要从事临床药学工作。电话:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

刘滔滔(1973-),女,广西南宁人,主任药师,硕士生导师,硕士,从事临床药学与医院药学工作。电话:0771-5356154,E-mail：Liutaotao66@sohu.com。