脑出血病人预防肩关节半脱位临床路径的建立与应用1）

唐玉平，庞 春，梅志彬，龙英华，王 芳，王 军

肩关节半脱位又称肱盂关节半脱位，是脑卒中后偏瘫病人的并发症之一，是导致肩痛、肩关节活动疼痛受限、肩手综合征等一系列相关并发症的重要因素，也是制约偏瘫病人上肢功能恢复的主要原因之一［1］。国外脑卒中后肩关节半脱位报道其发生率为23%～60%；国内有报道为78.3%［2］。为了规范脑卒中后预防肩关节半脱位的康复治疗和康复护理，改善脑出血病人肩关节半脱位的情况，缩短肢体功能恢复时间，减少致残率，提高病人的自理能力和生活质量，探讨建立脑卒中病人预防肩关节半脱位临床路径并应用，取得较好的效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年4月—2013年5月在我院神经内科住院治疗的脑出血病人68例，其中男47例，女21例。纳入标准：所有病例均符合1995年第4届全国脑血管会议修订及分型标准，并经颅脑CT和（或）MRI扫描证实，发病24h内入院的病人；意识清楚，愿意配合评估和康复治疗及随访的病人。排除标准：住院期间死亡；肩关节外伤、肩关节半脱位、肩关节外伤史病人；严重心、肺、肝、肾疾病病人。采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组。对照组33例中男22例、女11例，年龄（62.82±12.90）岁；观察组35例中男25例、女10例，年龄（62.74±10.27）岁。两组病人在年龄、性别、疾病类型、既往史、患侧肌力、患侧肌张力、生活自理能力等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人偏瘫侧上肢肌力、肌张力，Barthel指数的情况见表1。

表1 两组病人偏瘫侧上肢肌力、肌张力，Barthel指数的情况 例

1.2 研究方法 两组病人均进行肩关节功能的评定、健康宣教、神经内科护理常规护理。观察组在此基础上按建立的脑出血后预防肩关节半脱位的临床路径护理。观察两组病人的肩关节半脱位的发生率，日常生活活动能力。脑出血病人预防肩关节半脱位的临床路径如下。

1.2.1 住院第1天 按神经内科脑出血护理常规护理，进行入院宣教和护理评估。内容包括介绍医院病房环境，肩关节功能评估，康复护士用指诊法对患侧肩关节进行触诊，判断病人肩关节有无半脱位，对肌力、肌张力进行评定，良姿位摆放并做好记录。

1.2.2 住院第2天 进行健康教育，评估肩关节功能，由责任护士或康复治疗师利用图片、书籍及康复护士动作示范对病人及家属进行相关健康教育，如良姿位的摆放，早期功能锻炼的意义、方法。检查病人良姿位的摆放是否正确。确认病人或家属能正确进行良姿位的摆放。做好记录。

1.2.3 住院第3天 肩关节功能评定，协助指导病人肩关节功能训练。康复治疗师对病人肌力、肌张力进行第2次评定，检查病人肢体良姿位摆放情况，发现问题，及时解决。根据病人病情情况指导或协助病人做肩关节的屈曲、内收、外展训练，教会病人或家属握手上举训练即双手手指交叉握住，肘关节伸直，手臂由腹部向头部上举。做好记录。

1.2.4 住院第4天～第7天 检查病人肢体良姿位摆放情况及康复训练方法，通过提问检查病人或家属对相关健康教育知识的掌握情况。如尚未掌握，继续进行健康教育，督促指导肩关节的功能训练。评估肩关节的功能情况并做好记录。

1.2.5 住院第8天～第14天 每天检查病人肢体良姿位摆放情况，鼓励、督促指导病人或家属每天坚持训练，评估肩关节的功能情况。

1.2.6 住院第15天～第21天 评估肩关节的功能情况，每天检查病人肢体良姿位摆放情况，督促、指导病人每天进行康复训练，做好高危因素的预防。

1.2.7 出院前1d 对病人的肩关节功能进行康复评定，向病人及家属讲解出院后预防肩关节半脱位的注意事项。告知下次门诊复查时间。

1.2.8 出院当天 提问检查病人或家属预防肩关节半脱位注意事项掌握程度。尚未掌握，继续宣教，要求出院后继续进行康复锻炼。

1.2.9 出院2周后 通过电话、门诊进行回访，了解病人肩关节功能情况。

1.3 观察指标

1.3.1 肩关节半脱位 评定标准采用指诊检查法与X线检查法相结合。指诊检查法［3］：检查者以右手食指对患侧肩关节进行触诊：脱位间距离小于1／2横指为1度；大于1／2横指而小于1横指为2度；大于1横指为3度；正常为0度。X线检查法［4］：偏瘫侧肩X线正位片显示肩峰与肱骨头间隙超过14mm，或两侧间隙之差＞10mm。

1.3.2 徒手肌力检查 0级，未触及肌肉的收缩；1级，可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动；2级，不能抗重力，完成全关节活动范围；3级，抗重力，完成全关节活动范围，不能抗阻力；4级，抗重力，并且能抗部分阻力完成全关节活动范围；5级，能抗最大阻力，完成全关节活动范围［5］。

1.3.3 肌张力检查 0级，软瘫，被动活动肢体无反应；1级，低张力，被动活动肢体反应减弱；2级，正常，被动活动肢体反应正常；3级，轻中度增高，被动活动肢体有阻力反应；4级，重度增高，被动活动肢体有持续性阻力反应［5］。

1.3.4 日常生活活动能力 使用Barthel指数评定［5］。Barthel指数包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯10个项目，总分为100分。60分以上提示被检查者日常生活活动基本可以自理，40分～60分为日常生活活动需要帮助，20分～39分为需要很大帮助，20分以下为生活完全需要帮助。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包，所得数据计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料用秩和检验。

2 结果 （见表2、表3）

表2 两组病人肩关节半脱位的发生率、肌力、肌张力恢复情况 例

表3 两组病人Barthel指数评定情况 例

3 讨论

临床路径是一组医护人员按照循证医学的原则，将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，可确保治疗护理的连续性，使病人得到最佳服务，可减少康复的延迟，资源的浪费。本研究对观察组病人入院后即采用自制的脑出血后预防肩关节半脱位的临床路径表，路径目标明确，要求严格，早期每天评估病人的情况，检查良肢位的摆放，督促康复功能的锻炼，评定肩关节功能情况，将路径内容告知病人及家属，让病人便于接受和掌握，提高病人及家属对疾病的认知程度，主动参与康复治疗护理活动，共同完成路径内容，提高了病人进行康复治疗的依从性。本研究的结果显示，观察组病人掌握的康复知识、肌力、肌张力提高程度、Barthel指数均高于对照组，肩关节半脱位的发生率明显低于对照组（P＜0.05）；应用预防肩关节半脱位的临床路径护理病人，使病人了解早期康复训练和良肢姿位的摆放对恢复肢体功能的意义，提高了主动参与意识和自我护理能力，进而提高了病人的生活质量，改善疾病的预后，降低了脑出血后的并发症，达到预防和治疗肩关节半脱位的目的。

脑出血病人偏瘫后常出现肩胛骨下降内收内旋，失去正常的支撑位置，同时患侧肩关节周围肌张力降低，肌力下降，由于重力作用，病人家属不正确的牵拉、搬动，肱骨头从关节盂滑下，出现肩关节半脱位。脑出血后病人应用预防肩关节半脱位的临床路径，改变了传统的康复方法，有效地提高了康复的质量，使康复护理更为规范化。本研究的结果表明：脑出血病人应用了预防肩关节半脱位的临床路径，有效地减少并发症，降低致残率，使病人早日回归家庭和社会，在一定程度上降低了医疗费用，有效提高了社会效益。

［1］唐玉平，庞春.脑卒中后肩关节半脱位康复治疗及护理研究进展［J］.中华现代护理杂志，2012，18（32）：3951－3952.

［2］张通.神经康复治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：248.

［3］吕雨梅，冯子维.脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗与护理［J］.护理研究，2010，24（3A）：613－614.

［4］任亚平，于青，张志强，等.体针结合本体感觉神经肌肉促进技术对急性期脑卒中偏瘫病人肩关节半脱位的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（6）：407.

［5］王玉龙.康复功能评定学［J］.北京：人民卫生出版社，2008：99－100；158；368－370.