管腔内介入联合阿托伐他汀治疗下肢动脉硬化闭塞症53例

叶海东,孙成超

(温州医学院附属第一医院外科,温州 325035)

·药物与临床·

管腔内介入联合阿托伐他汀治疗下肢动脉硬化闭塞症53例

叶海东,孙成超

(温州医学院附属第一医院外科,温州 325035)

目的 探讨阿托伐他汀预防经皮腔内血管成形术(PTA)治疗下肢动脉硬化闭塞症(ASO)手术后再狭窄或闭塞的临床疗效。方法将下肢ASO患者104例随机分为对照组51例和治疗组53例。对照组PTA手术后给予常规抗凝治疗。治疗组在对照组的基础上口服阿托伐他汀20 mg,qd。比较手术后2年累计通畅率、血清生化指标、下肢动脉内-中膜厚度(IMT)等。结果治疗组手术后2年下肢动脉累计通畅率为79.2%,对照组为65.4%;对照组随访期间发生下肢动脉在狭窄或闭塞的风险显著高于治疗组(P＜0.05);两组患者随访期间IMT变化差异无统计学意义(P＞0.05);对照组血脂及C反应蛋白(CRP)水平随访期间无明显变化,治疗组随时间的延长血脂及CRP水平逐渐降低,且与手术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论阿托伐他汀可显著降低ASO患者血脂,同时减少PTA手术后ASO患者下肢动脉再狭窄或闭塞的风险。

阿托伐他汀;动脉硬化闭塞症;经皮腔内血管成形术

下肢动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是临床上较为常见的下肢血管病变,也是临床上导致下肢慢性缺血、疼痛跛行的主要原因。近年来,随着居民饮食习惯及生活方式的改变,加之我国人口老龄化的加剧,ASO患者数逐年上升[1]。目前,ASO的治疗主要有外科介入治疗和抗凝溶栓治疗,外科介入治疗短期疗效显著,但手术后远期通畅率不高一直是困扰血管科医生的难题。2008年6月～2010年1月,笔者采用前瞻性临床对照研究的方法探讨阿托伐他汀预防经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗ASO手术后再狭窄或闭塞的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院收治的诊断为下肢ASO并行PTA术的患者104例,采用计算机产生的随机数字表随机分为对照组51例和治疗组53例。纳入标准:①年龄＞18周岁；②诊断标准符合2008年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南》；③同意并接受PTA介入治疗；④患者本人或家属签署知情同意书,自愿加入该临床研究。排除标准:①严重肝肾功能异常者；②保守治疗患者；③并发恶性肿瘤患者；④并发精神疾病患者；⑤不签署知情同意书者。两组患者年龄、性别比例、病变严重程度等均差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。两组患者的临床基线情况见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 PTA 在数字减影血管造影室进行PTA介入治疗,采用Seldinger技术经对侧股动脉逆行穿刺,置入5F导管鞘并造影,明确下肢动脉病变部位、长度及狭窄程度。选择超细导丝引导下通过病变狭窄闭塞段动脉,置入球囊扩张导管至闭塞段,对病变狭窄血管进行扩张。对于存在夹层或闭塞段在内膜下成形时则需要置入自膨式支架。

1.2.2 药物应用 对照组血管腔内介入治疗后给予低分子肝素5 000 U,q8h(或q12h),共5 d。口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg,qd,口服阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)100 mg,qd,终生。治疗组在对照组的基础上口服阿托伐他汀(商品名:立普妥,辉瑞制药有限公司生产,批准文号:J20070061,规格:每片20 mg)20 mg, qd。

1.2.3 随访 PTA手术后患者进行定期随访,分别于手术后1,3,6个月、1和2年进行复查。每次随访复查患者胆固醇(cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等生化指标。同时采用多普勒超声记录患者下肢动脉内-中膜厚度及随访期间患肢的手术后通畅情况和出现再次狭窄或闭塞的时间。随访开始时间为患者接受PTA手术后,最后一次随访时间为手术后24个月。

表1 两组患者的临床基线情况 例

1.2.4 药物不良反应处理 根据文献报道及阿托伐他汀说明书,该药物的常见不良反应为肌痛(0.7%),腹泻(0.5%),恶心(0.4%)和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高(0.4%),临床试验过程中出现上述不良反应时及时记录上报报并对症处理,不良反应轻微情况下继续服药并加强监测。如患者主动要求停服药物,则停止药物服用。

1.3 统计学方法 TC、TG、LDL及CRP等计量资料采用均数±标准差()表示,随访期间各时点比较采用重复测量资料方差分析。性别比例、再狭窄或闭塞等计数资料采用相对数表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。随访期间累积通畅率行Kaplan-Meier生存曲线分析,治疗组和对照组组患者随访期间发生再狭窄或闭塞风险采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义,统计分析采用STATA10.0版统计分析软件完成。

2 结果

2.1 累计通畅率比较 治疗组手术后2年下肢动脉累计通畅率为79.2%,对照组为65.4%,对照组随访期间发生下肢动脉在狭窄或闭塞的风险显著高于治疗组(Hazard Ratio=2.20,Χ2=3.95,P＜0.05)。

2.2 下肢动脉内-中膜厚度 两组患者随访期间下肢动脉内-中膜厚度变化差异无统计学意义(P＞0.05) (表2)。

2.3 血脂及CRP变化 对照组血脂及CRP水平随访期间无明显变化,治疗组随时间的延长血脂及CRP水平逐渐降低,且与手术前比较差异有统计学意义(t= 3.91,P＜0.05),见表3。

表2 两组患者手术后各时点下肢动脉内-中膜厚度变化 mm,

表2 两组患者手术后各时点下肢动脉内-中膜厚度变化 mm,

组别例数手术前手术后1个月手术后3个月手术后6个月手术后1年手术后2年对照组51 1.08±0.23 1.11±0.26 1.08±0.20 1.07±0.30 1.09±0.24 1.10±0.23治疗组53 1.09±0.21 1.08±0.23 1.07±0.26 1.08±0.24 1.09±0.27 1.00±0.22

表3 两组患者随访期间血脂及CRP变化 mol·L-1,

表3 两组患者随访期间血脂及CRP变化 mol·L-1,

与本组手术前比较,*1P＜0.05;与对照组同时间比较,*2P＜0.05

组别与时间例数TC TG HDL-C LDL-C对照组51手术前4.91±1.112 1.47±1.22 1.30±0.23 2.71±0.80手术后1个月4.91±1.02 1.51±1.31 1.33±0.31 2.75±0.75手术后3个月4.92±0.98 1.49±1.11 1.29±0.28 2.76±0.69手术后6个月4.83±1.21 1.46±1.22 1.22±0.31 2.74±0.68手术后1年4.96±1.32 1.52±0.99 1.30±0.25 2.80±0.81手术后2年4.81±0.97 1.46±1.13 1.41±0.33 2.74±0.75治疗组53手术前4.88±1.12 1.56±1.02 1.31±0.25 2.88±0.65手术后1个月4.62±1.21 1.44±1.24 1.28±0.22 2.78±0.71手术后3个月3.56±1.03*1*21.39±1.08 1.29±0.18 2.66±0.74 CRP/(mg·L-1) 33.22±22.46 31.57±23.56 32.89±20.88 31.33±24.65 30.89±19.89 21.11±22.47 32.23±22.54 21.22±16.89*1*211.33±8.56*1*2手术后6个月3.61±1.01*1*21.21±0.68 1.27±0.16 2.01±0.44*1*28.69±5.56*1*2手术后1年3.45±0.79*1*21.03±0.59*1*21.16±0.19*11.79±0.46*1*27.36±5.69*1*2手术后2年3.33±0.80*1*21.14±0.66*1*21.15±1.16*11.66±0.38*1*26.66±6.01*1*2

2.4 不良反应 治疗组观察随访期间发生肌痛、腹泻、ALT升高各1例(各占1.9%),总不良反应发生率为5.7%；对照组发生恶心呕吐1例(2.0%),ALT升高2例(3.9%),总不良反应发生率为5.9%。两组患者药物总体不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

ASO病变血管呈多节段性并常常并发病变血管内血栓形成,临床上采用单一的治疗方法往往不能一次性治疗ASO。因此,许多学者认为对ASO治疗较为棘手[2]。目前,临床上大多选择经皮腔内治疗ASO作为首选的方法[3-4]。但单纯经皮腔内治疗手术后3年的通畅率在50%～70%。介入治疗的远期疗效较差,手术后再狭窄或闭塞的风险较高,原因主要与病变血管壁动脉硬化继续发展有关[5]。目前,临床上治疗下肢ASO的方法较多。但众多治疗方法中再狭窄或闭塞是亟待解决的难题之一。血管内膜增生是腔内治疗手术后再狭窄的特征性病理改变。病变血管的平滑肌细胞过度增殖并向内膜迁移是新生内膜增生的重要病理基础,是各种因素导致血管再通手术后血管再狭窄的关键病理改变。血脂升高促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁,在局部沉积聚集是动脉粥样硬化病变形成的关键因素。大量研究显示他汀类药物可以显著降低心血管事件的发生,其主要作用机制为降低患者体内血脂水平,延缓动脉粥样硬化发展进程[6]。目前,国内外对于阿托伐他汀的研究主要集中于其预防冠心病的发生及冠脉介入治疗后的再狭窄。而国内外关于应用他汀类药物预防血管腔内介入治疗ASO手术后再狭窄或闭塞的临床随机对照研究非常有限,各个研究结果并不完全一致,且各研究在病例选择、临床试验设计及实施过程中大多存在一定的偏倚,其结论的可靠性受到一定的限制。因此,本研究采用前瞻性随机临床对照研究的方法,对阿托伐他汀预防血管腔内介入治疗下肢ASO手术后再狭窄或闭塞的临床疗效进行研究。探讨阿托伐他汀是否具有抑制下肢动脉粥样硬化的进程,提高腔内介入治疗手术后远期通畅率的作用。研究结果显示,对照组随访期间发生下肢动脉在狭窄或闭塞的风险显著高于治疗组(Hazard Ratio=2.20,P=0.04)。阿托伐他汀可显著减少ASO患者PTA手术后下肢动脉再狭窄或闭塞的风险。治疗组手术后3个月开始,TG、TC等血脂指标较手术前开始下降,至随访结束时治疗组血脂水平与治疗前和对照组比较明显降低(P＜0.05),阿托伐他汀可显著降低ASO患者手术后血脂水平。治疗组患者服用阿托伐他汀后下肢动脉再狭窄或闭塞的风险降低,可能与该药物可以显著降低患者血脂水平有关,但其作用机制并不十分清楚,因此有必要对其确切机制进行进一步研究。本研究为前瞻性临床对照研究,结果显示阿托伐他汀降低血脂的同时减少了ASO患者PTA手术后再狭窄或闭塞的风险。因此,临床上对于PTA介入治疗后的ASO患者推荐常规应用阿托伐他汀预防下肢动脉再狭窄。

[1] 吴庆华,杨培.论TASC分型与下肢动脉硬化闭塞症的治疗选择[J].中华普通外科杂志,2009,24(6):433-435.

[2] NORGREN L D,HIATTW R,DORMANDY JA,et al.Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC II)[J].JVasc Surg,2007,45(Suppl):65-67.

[3] 吴昌伟,吴巍巍.下肢动脉硬化性闭塞症的治疗进展[J].临床外科杂志,2008,16(5):291-292.

[4] RABELLINOM,ZANDER T,BALDIS.Clinical follow-up in endovascular treatment for TASC C-D lesions in femoropop liteal segment[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,73 (6):701-705.

[5] 李博,刘亚平,贺种晨,等.2型糖尿病颈动脉和下肢动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国临床医生,2012,40(7): 47-48.

[6] 彭日红,佘军红,阳洪.阿托伐他汀钙治疗脑梗死并发颈动脉粥样硬化斑块49例[J].医药导报,2012,31(12): 1561-1563.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.017

R972.6;R543.5

A

1004-0781(2014)05-0609-03

2013-03-20

2013-05-20

叶海东(1982-),男,浙江温州人,主治医师,在读硕士,研究方向:普通外科。电话:(0)13705870238,E-mail:yehaidong1901@163.com。

孙成超(1960-),男,浙江温州人,主任医师,教授,学士,从事外科学教学及临床工作。电话:0577-88069214, E-mail:suncc6@163.com。