具营养不良风险的慢性阻塞性肺疾病患者营养干预575例*

庞晓军,骆萍,曾红,苏方,周宏伟

(1.广西壮族自治区钦州市第二人民医院,钦州 535000;2.广西医科大学药学院,南宁 530021)

具营养不良风险的慢性阻塞性肺疾病患者营养干预575例*

庞晓军1,2,骆萍1,曾红1,苏方1,周宏伟1

(1.广西壮族自治区钦州市第二人民医院,钦州 535000;2.广西医科大学药学院,南宁 530021)

目的 探讨对具营养不良风险的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者进行营养干预的疗效。方法选择于2008年1月至2012年12月在钦州市第二人民医院住院采用营养风险筛查(NRS)2002评分≥3分而确定为具营养不良风险的患者829例,采用SPSS13.0版软件按随机数字表随机分为对照组(254例)和治疗组(575例),住院期间患者若胃肠道功能无禁忌证则予胃肠内营养支持,而患者存在胃肠营养禁忌证则采用肠外营养支持。治疗组采用特殊营养素强化治疗,对照组仅采用无添加其他营养素的常规营养治疗,其余治疗方法两组相同。两组患者出院后电话随访3年,并定期进行NRS2002评分,对NRS2002评分≥3分的治疗组出院患者进行营养膳食指导。对照组无任何营养指导措施。随访3年后末次进行NRS2002评分,比较两组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间及死亡率、治疗3年后NRS2002评分。并对现有资料进行多因素Logistic回归分析,了解具营养不良风险的COPD患者死亡危险因素。结果治疗组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间明显优于对照组,治疗组死亡率(0.696%)明显低于对照组(4.724%),而且治疗前后NRS2002评分与具营养不良风险的COPD患者死亡显著正相关。结论对于具营养不良风险的COPD患者,通过积极的营养干预措施可改善患者营养状况(NRS2002评分降低),从而增加呼吸肌群的总量改善缺氧状态,提高细胞免疫功能,改善预后。

营养不良风险;肺疾病,阻塞性,慢性;营养干预;预后

我国有约60%的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary,COPD)患者存在营养不良[1],营养不良可损伤患者的呼吸肌功能、通气动力和肺免疫防卫机制,使之容易发生呼吸肌疲劳,通气量降低,而且通常还常出现细胞免疫功能下降及分泌性IgA减少,从而诱发肺部感染。COPD营养不良患者主要表现为以膈肌为主的呼吸肌群的总量减少,而呼吸肌群的总量减少使COPD营养不良患者肺功能进一步恶化,表现为FEV1%和吸气压下降[2]。而且COPD患者营养不良时出现低蛋白血症通常加重肺水肿,常见的电解质紊乱也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。也有研究表明营养不良的COPD患者5年内死亡率较高[3]。因此笔者对具营养不良风险的COPD患者进行营养干预,发现能降低其死亡率。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择于2008年1月至2012年12月在我院住院采用营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)2002评分≥3分而确定为具营养不良风险并符合纳入标准的COPD患者829例,经我院医学伦理委员会伦理审查通过及与患者签署知情同意书。采用SPSS13.0版统计软件产生的随机数字表随机分为两组:对照组254例,其中男195例,女59例,平均(74.11±9.51)岁,COPD病程(7.05±2.83)年,治疗前NRS2002评分(4.04±0.87)分;治疗组575例,其中男445例,女130例,平均(73.0±11.12)岁,COPD病程(6.83±2.61)年,治疗前NRS2002评分(3.96± 0.86)分。两组性别、年龄、COPD病程、治疗前NRS2002评分均差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 纳入标准 两组均符合中华医学会呼吸分会COPD学组制定的《COPD诊治指南》的定义标准的诊断标准[4],两组治疗前NRS2002评分皆≥3分。

1.3 排除标准 血流动力学不稳定(持续休克状态,活动性出血未予控制);慢性肾衰竭需要透析治疗;急性肾衰竭未予透析或者血液滤过治疗(血肌酐≥221μmol·L-1);肝功能衰竭、肝性脑病或门静脉高压;氨基酸代谢异常疾病;持续丙泊酚泵入＞24 h长期全身糖皮质激素治疗(＞0.3 mg·kg-1·d-1)而免疫抑制患者;妊娠;精神异常;患者家属拒绝治疗;预计短期生存＜4 d或连续48 h急性生理学及慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)评分≥26分;晚期癌症患者。

1.4 治疗方法 急性发作住院期间患者若胃肠道功能无禁忌证则予胃肠内营养支持,若患者存在胃肠营养禁忌证则采用肠外营养支持。治疗组采用特殊营养素强化治疗:肠外营养采用丙氨酰谷氨酰胺(福州海王福药制药有限公司生产,批准文号:国药准字H20045404,规格:20 g∶100 mL)0.5 g·kg-1·d-1,左卡尼汀(哈尔滨松鹤制药有限公司生产,批准文号:国药准字H20041120,规格:每瓶1 g)1 g·d-1,果糖二磷酸钠(张家港市华天药业有限公司生产,批准文号:国药准字H20064794,规格:每瓶5 g)5 g·d-1,强化治疗,肠内营养采用谷氨酰胺颗粒(重庆药友制药有限责任公司生产,批准文号:国药准字H20020054,规格:每袋2.5 g)0.5 g·kg-1·d-1、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(晋城海斯制药有限公司生产,批准文号:国药准字S19993065,规格:每粒0.21 g)1.68 g·d-1,强化治疗。对照组仅采用无添加其他营养素的常规营养治疗(肠外营养治疗除不添加丙氨酰谷氨酰胺、左卡尼汀、果糖二磷酸钠外配方与治疗组基本相同,肠内营养治疗除不添加谷氨酰胺、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊外配方基本相同),且两组平均每天热量摄入和蛋白质摄入量差异无统计学意义[5-6],其余治疗方法两组相同。出院后治疗组对NRS2002评分≥3分的出院患者进行营养膳食指导:采用WOUTERS[7]推荐低脂(不饱和脂肪为主)、高膳食纤维(主要是复合碳水化合物及新鲜水果蔬菜)饮食,并且鼓励患者多进食能量密度高的食物以代替能量密度低的食物,另外抗氧化物如维生素C等的额外补充改善呼吸系统的防御功能,并监督落实。对照组无任何营养指导措施。

1.5 观察指标 随访3年后末次进行NRS2002评分,比较两组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间及两组死亡率、治疗3年后NRS2002评分。

1.6 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0版软件进行分析。计量资料用t检验,数据用均数±标准差(±s)表示,计数资料χ2检验,多因素回归分析采用Logistic回归分析。并以3年内是否死亡为因变量,以3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间,治疗前NRS2002评分、治疗3年后NRS2002评分为自变量,进行单因素分析,然后将P＜0.05的影响因素再次进行多因素Logistic回归分析,了解具营养不良风险的COPD患者死亡危险因素。

2 结果

2.1 两组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间比较 治疗组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间明显优于对照组。见表1。

2.2 两组治疗后死亡率比较 治疗组死亡4例(0.696%)明显低于对照组12例(4.724%)。

2.3 两组治疗前后NRS2002评分比较 两组治疗前NRS2002评分差异无统计学意义,治疗后治疗组(t= 59.597,P=0.000)和对照组(t=9.064,P=0.000)NRS2002评分皆有明显改善,但治疗组3年后NRS2002评分改善优于对照组。见表2。

表1 两组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间比较Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

表1 两组3年内急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间比较Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

/d对照组组别例数急性发作次数/次需要机械通气次数/次机械通气时间254 6.50±1.81 6.31±1.89 10.42±3.33治疗组575 2.89±1.85 2.72±1.79 2.59±2.01t26.030 26.137 34.807P0.000 0.000 0.000

表2 两组治疗前后NRS2002评分比较Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

表2 两组治疗前后NRS2002评分比较Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

评分对照组组别例数治疗前NRS2002评分治疗后NRS2002 254 4.04±0.87 3.72±0.86治疗组575 3.96±0.86 1.48±0.68t1.255 36.755P0.210 0.000

2.4 具营养不良风险COPD患者死亡单因素分析 在8个变量中,性别、3年内急性发作次数、3年内需要机械通气次数、3年内机械通气总时间,治疗前NRS2002评分、治疗3年后NRS2002评分为具营养不良风险的COPD患者死亡危险因素。见表3。

2.5 具营养不良风险的COPD患者死亡多因素Logistic回归分析 将性别、3年内急性发作次数、3年内需要机械通气次数、3年内机械通气总时间,治疗前NRS2002评分、治疗3年后NRS2002评分等变量引入非条件Logistic逐步回归分析模型,发现治疗前后NRS2002评分与具营养不良风险的COPD患者死亡显著正相关。见表4。

3 讨论

COPD是严重危害人类健康的一种疾病,其患病人数多,死亡率较高,社会经济负担重,对患者自身、家庭、社会影响明显,现已成为一个重要的社会公共卫生问题。但COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病。有研究表明,营养不良的COPD患者5年内死亡率较高[3],而且营养干预治疗营养不良的COPD患者可以降低其死亡率[8],但对具营养不良风险的COPD患者预后的研究笔者未见报道。KONDRUP等[9-10]发表的多中心临床研究表明NRS2002评分在预测营养不良风险和患者对营养治疗反应方面,具有其他工具无可比拟的优势。它是循证医学证据的营养评估工具,不但可以预测营养风险及患者预后,而且方法简单易行、无创、费用低廉,可通过问诊及简单测量即可完成评定,且患者接受配合程度很好。国内研究表明NRS2002对营养不良诊断的准确度为92.63%,阳性似然比8.0,阴性预测值0.89,并认为NRS2002可作于COPD并发营养不良的筛查工具[11]。因此笔者采用NRS2002评分评估营养不良风险。本研究发现通过积极的措施可以降低具营养不良风险的COPD患者3年内的急性发作次数、需要机械通气次数、机械通气总时间、死亡率,同时也发现NRS2002评分与具营养不良风险的COPD患者死亡显著正相关,也佐证了改善营养不良风险可降低具营养不良风险的COPD患者死亡率。COPD时给予特殊营养素强化可降低其死亡率并减少呼吸机使用时间已被证实[5-6],而具营养不良风险的COPD患者出院后继续营养治疗,可改善患者营养状况,从而增加呼吸肌群的总量改善缺氧状态,提高细胞免疫功能,进而改善具营养不良风险的COPD患者的预后。

表3 具营养不良风险的COPD患者死亡单因素分析Tab.3 Single factor analysis on death of patients with COPD and malnutrition risks

综合上述,对于具营养不良风险的COPD患者,通过积极的营养干预措施可改善患者营养状况(NRS2002评分降低),从而增加呼吸肌群的总量,改善缺氧状态,提高细胞免疫功能,改善预后。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.013

Clinical Study of Nutritional Intervention in 575 Cases Patientswith Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Malnutrition Risks

PANG Xiao-jun1,2,LUO Ping1,ZENG Hong1,SU Fang1,ZHOU Hong-wei1
(1.The Second People's Hospital of Qinzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535000,China;2.School of Medicine,Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To explore the efficacy of nutritional intervention in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and malnutrition risks.MethodsFrom Jan.,2008 to Dec.,2012,829 COPD patients with NRS2002 score≥3 in Qinzhou Second People's Hospital were enrolled in this study.Patients were randomized into control group(254 cases) and treatment group(575 cases)by random numerical table of SPSS 13.0 statistic software.Patients without contraindication to enteral nutrition were given enteral nutrition support,while those with contraindication to enteral nutrition were given parenteral nutrition support.Patients in the treatment group received intensive supportwith fortified nutrition,whereas patients in the control group received routine nutrition treatment.Allother treatmentmethodswere the same between the two groups.Telephone follow-up lasted for3 years in both groups after discharge.Patients in the treatmentgroup with NRS2002 score≥3 were given guidance on nutrition food intake.No nutrition guide was given to the control group.Times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation,mortality rate,and NRS2002 score three years after the treatment were compared between the two groups.Data were analyzed bymulti-factor Logistic regression analysis to understand the nutritional factors of COPD patients affecting theirmortality rate.ResultsAfter 3 years of follow-up,times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation were lower in the treatmentgroup than in the controlgroup.Mortality ratewas significantly lower in the treatmentgroup(0.696%)than the control group(4.724%).After treatment,NRS2002 scorewas positively correlated withmortality rate of COPD patientswithmalnutrition risks.ConclusionFor the COPD patients with malnutrition risks,active nutritional intervention can improve their nutrition status(lower NRS2002 score),increase the number of respiratorymuscles to alleviate anoxia,enhance cellular immune function, and thus improve their prognosis.

Nutritional risk;Pulmonary disease,obstructive,chronic;Nutritional intervention;Prognosis

R979.9;R563

B

1004-0781(2014)12-1593-04

2013-08-14

2014-04-19

*广西卫生厅立项课题(Z2008466)

庞晓军(1976-),男,广西北海人,主任药师,副主任营养师,主管微生物技师,硕士生导师,研究方向:临床药学和临床营养及耐药菌治疗。电话:0777-2873282,E-mail: pangxjun@163.com。