胎盘剥离方式对剖宫产术后出血量和产后子宫内膜炎的影响

陈海英，朱 宏，赵 霞，孟 涛

(中国医科大学附属第一医院产科，辽宁沈阳 110001)

由于产前和产中监测技术的提高和各种社会因素的影响，近年来我国剖宫产率逐年上升。剖宫产早期并发症主要有产后出血、术后发热和子宫内膜炎等，远期并发症主要有再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘植入和异位妊娠等。剖宫产实施过程中不恰当的技术可能会增加并发症的发生，国内外的学者对此进行了大量的研究，其中胎盘剥离技术可能是影响剖宫产并发症的主要原因之一。多数学者［1-4］认为胎盘自行剥离可减少产后出血和子宫内膜炎的发生，个别学者［5-6］持不同意见，刘桂英等［7］发现剖宫产术中采集脐血可促进胎盘的剥离，进而减少产后出血量和催产素应用量。中国医科大学附属第一医院通过比较两种胎盘剥离方式和两种处理脐带方法对产后出血量和子宫内膜炎的影响，探讨剖宫产术中如何剥离胎盘和处理脐带，更有利于减少产后出血和子宫内膜炎的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

这个前瞻性随机对照研究，于2009年1月至2013年1月在中国医科大学附属第一医院产科进行，获得了中国医科大学伦理审查委员会的批准和志愿者的书面知情同意书。研究人群为有产科指征剖宫产孕妇。排除产时因任何理由应用抗生素、绒毛膜羊膜炎，破膜超过12 h，胎盘位置异常、能引起出血的疾病如妊高征、糖尿病、双胎、羊水过多、巨大儿、凝血功能异常等及急诊剖宫产子宫切除术的孕妇，共920例患者入组。随机分成4组:A组为人工剥离胎盘+脐带夹闭;B组为自然胎盘剥离+脐带夹闭;C组为人工剥离胎盘+脐带不夹闭;D组为自然胎盘剥离+脐带不夹闭。孕妇年龄、产次、孕周、新生儿体质量、破膜人数、破膜后内诊次数和剖宫产原因之间有可比性，差异无统计学意义，见表1。

表1 患者的一般特征Tab.1 General information of four groups of patients ［± s，n(%)］

表1 患者的一般特征Tab.1 General information of four groups of patients ［± s，n(%)］

项 目A组B组(n=234)C组D组(n=230)(n=236)(n=220)年龄/岁 28.4 ±5.6 27.8 ±7.2 29.2 ±5.8 28.7 ±6.3产次0 216(92.3) 210(91.3) 221(93.6) 204(92.7)≥1 18(7.7) 20(8.7) 15(6.4) 18(7.3)

(续表1)

1.2 方法

920例患者随机分成4个研究组。随机化通过使用计算机生成的随机数表实现，分组信息密封在不透明信封，直到患者进入手术室打开，打开信封后，由任职3年以上的主治医师根据指定分组做剖宫产术。术前术者常规洗手和消毒，所有患者采取子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后，20 U的催产素加入溶液中静脉注射，所有受试者胎儿娩出后给予第一代头孢菌素围手术期预防感染。人工剥离胎盘组，术者用戴着手套的手从蜕膜剥离胎盘;自然剥离胎盘组，待胎盘剥离后轻柔牵引暴露的脐带，帮助胎盘娩出。胎盘娩出后，宫腔用纱布擦拭以去除剩余的胎盘碎片。根据随机分配在胎儿娩出后，止血钳钳夹脐带末端或不钳夹脐带末端。子宫切口用可吸收线缝合。

所有患者术前和术后48 h检测血红蛋白和红细胞压积。出现以下情况者诊断为子宫内膜炎:术后发热(术后第1天后，间隔6 h，2次以上38℃)、子宫压痛及恶臭恶露或白细胞增多(白细胞计数＞15 000/ml)。胎盘娩出时间为胎儿娩出与胎盘娩出时间差;手术时间为切皮开始至缝皮结束时间。

1.3 统计学处理

应用SPSS 12.0进行统计，对于频率和百分比比较，应用皮尔森卡方检验和Fisher检验;对于变量是可测量的、并适用于正态分布组的比较，应用t检验;对于成对数据(时间先后顺序)应用配对t检验评估;单因素方差分析用于两组以上的比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

980名孕妇参加了这项研究，6例剖宫产子宫切除术的孕妇和54名因各种原因不得不使用抗生素的孕妇被排除。

应用术后48 h血细胞比容和血红蛋白值减少评价失血量比较客观，人工剥离组A组和C组相比，血红蛋白和血细胞比容减少，差异无统计学意义(P=0.75，P=0.72);子宫内膜炎发生率、胎盘娩出时间和手术时间差异无统计学意义(P=0.86，P=0.84，P=0.79)。自然剥离组 B 组和 D 组相比，血红蛋白、血细胞比容减少和子宫内膜炎发生，差异无统计学意义(P=0.06，P=0.07，P=0.06)，但胎盘娩出时间和手术时间差异有统计学意义(P=0.03，P=0.04)。而人工剥离组(A 组、C 组)和自发剥离胎盘组(B组、D组)相比，血红蛋白和红细胞压积减少、子宫内膜炎发生差异有统计学意义(P=0.02，P=0.001，P=0.01)。胎盘娩出时间和手术时间差异无统计学意义(P=0.006，P=0.007)，见表 2。

脐带夹闭组(A、B组)和脐带不夹闭组(C、D组)之间的血红蛋白和红细胞压积减少、子宫内膜炎发生、胎盘娩出时间和手术时间，差异无统计学意义(P=0.83，P=0.91，P=0.53，P=0.11，P=0.13)。

表2 失血量、子宫内膜炎、胎盘娩出时间和手术时间的比较Tab.2 Comparison of the blood loss，endometritis，placenta removal time and operation time (±s)

表2 失血量、子宫内膜炎、胎盘娩出时间和手术时间的比较Tab.2 Comparison of the blood loss，endometritis，placenta removal time and operation time (±s)

A组B组(n=234)C组D组(n=230)(n=236)(n=220)血红蛋白减少量/(g·L －1) 10.4 ±2.7 4.5 ±2.6 9.9 ±3.0 4.3 ±2.1红细胞压积减少量 0.067 ±0.003 0.034 ±0.005 0.064 ±0.002 0.029 ±0.002子宫内膜炎发生例数 34(14.5%) 12(5.2%) 31(13.1%) 11(5.0%)胎盘娩出时间/min 3.6 ±3.2 4.2 ±2.7 3.7 ±3.8 3.2 ±2.1手术时间/min 41.2 ±16.1 40.4 ±15.4 42.8 ±16.7 34.2 ±15.3

3 讨 论

剖宫产作为解决难产和母胎紧急状况下终止妊娠的急救措施、已经广泛应用于产科，随着我国剖宫产率的逐年增高，剖宫产术中术后及至远期并发症已经引起学界的广泛关注。剖宫产术最常见的并发症是产后出血和子宫内膜炎，大量研究［1-7］发现胎盘剥离的方式和剥离时间长短能够影响剖宫产术后出血和子宫内膜炎的发生概率。

产后出血的主要来源是胎盘剥离面，产后胎盘剥离面生理性止血机制包括:(1)胎儿娩出后由于内源性子宫收缩激素-缩宫素、前列腺素等作用，使子宫肌收缩和缩复，宫壁血管及供应胎盘床下的肌肉束形成交错的咬合和扭结的缰绳(称为“生理缝合子宫”)，胎盘处创面从直径20 cm缩小到7～8 cm，压迫子宫胎盘剥离面断裂的动静脉，减少出血。(2)胎盘剥离后子宫胎盘循环终止，绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血减少。(3)由于妊娠后尤其在临产后，产妇处于血液系统处于高凝状态，在胎盘剥离创面形成凝血块，随后血栓形成、纤维蛋白沉积保持必要的止血。子宫收缩、缩复功能障碍，宫壁血管及供应胎盘床血窦不能关闭，则可发生大出血。

剖宫产术中剥离胎盘方法有以下几种:胎儿娩出后等待胎盘自然剥离;胎儿娩出后牵引脐带和按摩挤压子宫协助其剥离;胎儿娩出后人工剥离。而人工剥离胎盘与胎盘自然剥离的生理机制相违背，势必会增加出血量，本研究结果也证明了这点。研究发现:人工剥离胎盘组和自然剥离胎盘组相比，血红蛋白和红细胞压积减少、子宫内膜炎发生率高(P=0.02，P=0.001，P=0.01)，而胎盘剥离时间和手术时间差异无统计学意义。分析原因可能为胎儿娩出后立即人工剥离胎盘，子宫收缩不能与其保持同步，子宫肌层会减弱螺旋小动脉的扭曲作用，导致子宫胎盘的血窦开放，同时会延长血小板的凝聚时间，使得凝血过程减缓，增加术中出血量;强行剥离胎盘，容易造成胎盘胎膜剥离不全，残留在子宫内部，增加术中出血量;强行剥离胎盘导致血窦开放，增加羊水入血的机会，引起急性过敏性反应和凝血功能障碍，进而导致子宫收缩乏力和出血增多;手取胎盘因有宫腔操作增加了子宫内膜炎的发病概率。而自然剥离胎盘时等待子宫收缩恢复后，胎盘和子宫壁发生错位，胎盘自然剥离，会大大减少术中出血量，不仅在术中容易止血，保持术野清晰，有利于子宫、腹壁各层的缝合，甚至缩短手术时间，减少产妇痛苦，所以剖宫产采用自然剥离胎盘是值得推荐的。

一般认为，胎盘剥离是由于胎儿娩出后子宫收缩造成胎盘与子宫壁发生错位，胎盘与子宫壁接触面血管断裂出血，形成胎盘后血肿，由于尚未剥离的胎盘的限制，胎盘后血肿不能迅速增大，但可使胎盘近一步剥离。而近来有学者［8］更倾向认为胎盘剥离是由于胎盘被动运动和宫壁的主动运动相互作用产生的剪切力作用的结果。这种作用力使胎盘附着部位的表面积在短时间内迅速缩小，造成胎盘剥离。剖宫产术中胎儿娩出后如脐带末端不夹闭，胎盘血液大量流失，血管充盈度快速下降，胎盘皱缩，体积明显变小，使胎盘与附着部位子宫壁接触面积缩小，剪切力变大，加速了胎盘的剥离，而胎盘剥离早，子宫缩复就快，尽早关闭开放的血窦，产后出血等并发症也会相应减少。本研究也证实了这一点，研究发现在自然剥离胎盘组，脐带不夹闭组胎盘剥离时间和手术时间明显少于夹闭组，而出血量和子宫内膜炎发生也少于夹闭组，但差异无统计学意义。

综上，推荐在剖宫产术中尽量采取自然剥离胎盘方法和不夹闭脐带，以减少产后出血和子宫内膜炎的发生。因为样本量有限，未对远期并发症进行研究，需要在今后的工作中进一步总结经验。

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［8］ 祥莺，何成章，冯佩珍.第三产程中胎盘剥离过程的动态超声观察［J］.中华妇产科杂志，2003，38:213-215.