头臂干血栓致脑栓塞1例报道①

董静，马欣，郄静媛

头臂干血栓致脑栓塞1例报道①

董静，马欣，郄静媛

目的讨论头臂干血栓致脑栓塞的临床特点及诊治策略。方法报道1例头臂干血栓所致急性脑栓塞患者的临床表现、影像学特征及诊治方法。结果同时存在右侧前后脑循环区域多发急性脑梗死；胸主动脉超声提示头臂干处存在随心动周期活动的血栓团块；抗凝药物是其主要治疗方法。结论对急性右侧前后脑动脉循环多发脑梗死患者需积极进行胸主动脉超声检查以观察头臂干部位血管状况，对存在头臂干血栓者应立即采用抗凝治疗。

头臂干；血栓；脑栓塞；脑梗死；超声

[本文著录格式] 董静，马欣，郄静媛.头臂干血栓致脑栓塞1例报道[J].中国康复理论与实践,2014,20(5):481-484.

1 病例介绍

患者女性，77岁，因“突发头晕、言语不清伴左侧肢体无力3 d”于2012年12月4日以“急性脑血管病”收入首都医科大学宣武医院神经内科。入院前3 d患者晨起后突发头晕，半小时后出现言语不清，无视物旋转、视物不清、耳鸣、听力下降、头痛、肢体无力麻木、走路不稳、抽搐、意识障碍、吞咽困难、饮水呛咳及发热。言语不清持续且不缓解，并出现左侧肢体轻度无力。为进一步诊治收住院。既往患高血压病史20余年，规律口服厄贝沙坦和氨氯地平治疗，平时血压控制在140～150/90 mmHg。否认高脂血症、糖尿病、心脏病史。

双上肢血压160/90 mmHg，心率70次/min，律齐。余内科查体未见异常。意识清楚，构音不清。高级皮层功能正常。眼动充分，未见眼震，余颅神经检查正常。左侧肢体肌力V-级，双侧腱反射(3+)，双侧Babinski征阳性。肌张力正常，双侧上下肢共济运动稳准，Romberg征睁、闭眼均不稳。余神经系统检查均无异常。饮水试验Ⅰ级。

血液检查：血常规、凝血功能、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体水平及肿瘤全项均在正常参考值范围。

心电图：结果大致正常。

入院前1 d头颅MRI示右侧小脑、基底节区、丘脑、胼胝体膝部、放射冠及额顶枕叶新发梗死灶(图1)，左侧基底节区陈旧腔隙性梗死灶。

头颈部CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)示主动脉弓、头臂干、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉管壁增厚伴多发斑块(图2)。

超声心动图示左房轻大、左室壁肥厚，主动脉瓣、二尖瓣钙化，双室舒张功能减低。

颈动脉超声示双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈总动脉远段前壁可见9.8×2.0 mm强回声扁平斑块。经颅多普勒超声未见异常。经胸主动脉超声示头臂干动脉开口处可见大小约10×9 mm中等不均匀回声团块，随心动周期轻度活动，彩色多普勒血流成像(CDFI)可见彩色血流充盈，呈虫蚀样；降主动脉内侧壁可见大小约26.7×5.7 mm中等回声团块(图3)。考虑头臂干动脉开口处血栓形成，降主动脉斑块形成。

图1 头颅MRI轴位像

图2 头颈部CTA横断位图像

图3 经胸主动脉超声图像

入院后立即给予阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg和氨氯地平5 mg口服，均每天1次；普罗布考0.5 g口服，每天2次；舒血宁注射液20 ml静脉输液，每天1次。3 d后采用低分子肝素钠0.4 ml皮下注射，每12小时1次，共3 d；同时口服华法林，根据国际标准化比值(INR)调整华法林用量，INR目标值为2.0～3.0，华法林维持剂量为1.5 mg，每天1次。

入院后4 d，患者左侧肢体肌力恢复正常。入院后7 d患者头晕、言语不清症状基本消失。出院后继续口服华法林1.5 mg，每天1次，INR值维持2.0～3.0，同时应用阿托伐他汀、普罗布考和氨氯地平治疗。

发病约4个月电话随访，患者出院后一直无头晕、言语不清、肢体无力等不适，无鼻出血、牙龈出血、尿血、便血等出血副作用。

2 讨论

患者左侧肢体肌力减弱、双侧腱反射增高及病理征阳性，考虑双侧锥体束受损，右侧为著；有头晕、构音障碍，并存在Romberg征，睁闭眼均不稳，考虑小脑及其联系纤维受累。结合发病第2天头颅MRI，考虑存在右侧椎基底动脉系统和颈内动脉系统联合病变，累及右侧锥体束和小脑。左侧锥体束受损考虑为左侧基底节区陈旧腔隙性梗死所致。患者卒中样起病，3 h即达高峰，前后脑动脉循环同时受累，应考虑存在脑栓塞的可能性。血管超声和CTA检查未见头颈部动脉中重度狭窄，脑栓塞可能性大。患者新发脑梗死灶均位于右侧颈内动脉和椎基底动脉供血区，而这两组动脉起源于头臂干，头臂干及其起源的胸主动脉，以及心脏是检测重点。患者胸主动脉超声显示头臂干开口处新鲜血栓形成，心电图、超声心动图未提示其他栓子来源证据，最终诊断考虑为头臂干血栓所致的脑栓塞。

头臂干又称无名动脉，是主动脉弓向右侧发出的第一大分支，短而粗，进一步发出右锁骨下动脉和右颈总动脉。由于主动脉特有的“U”形形态，头臂干开口和主动脉峡部处于收缩期血流剪切力较低部位，易形成斑块；在舒张期又受到高的逆转血流剪切力影响，斑块容易破裂形成溃疡、脱落或继发血栓，导致卒中事件发生[1-2]。

本例患者发现头臂干血栓的同时，也发现降主动脉、主动脉弓与头臂干存在形态不规则的易损斑块，可能与患者高龄并存在长期高血压有密切关系。头臂干血栓还可继发于大动脉炎、动脉夹层、肾病综合征、抗心磷脂抗体综合征等[3-7]。对于缺少动脉粥样硬化危险因素的年轻患者应注意上述病因的筛查。

头臂干血栓导致的脑栓塞主要累及右侧基底节区、额颞顶叶等右侧颈内动脉供血区，及右侧小脑、脑干、丘脑、颞枕叶等右侧椎基底动脉供血区，患者可出现上述部位脑梗死的症状体征，如左侧肢体无力、感觉障碍、偏侧忽视和右上肢缺血等[8-10]，部分病例因病情严重而死亡[11]。影像学上可表现为散在多发的右侧前后脑动脉循环新发梗死灶。本例患者存在右侧小脑、基底节区、丘脑、胼胝体膝部、放射冠及额顶枕叶多发新鲜梗死，表现为头晕、言语不清、左侧肢体轻度无力，临床症状相对较轻，可能与大部分单个病灶体积偏小有关。

检查头臂干血栓的手段包括胸部血管超声、CTA[3,8-11,16]。血管超声能够较好显示血栓的回声性质和活动性，对于其分期有提示作用，并且能与动脉粥样硬化斑块进行鉴别，是目前常用的血栓检查手段。根据头臂干血栓血管超声诊断标准[12]，本例患者的头臂干血栓应属于漂浮血栓(free floating thrombus,FFT)，即一端附着于动脉壁，一端游离于血管腔内(游离端周围有血流通过)，并随心动周期发生周期性运动的血栓。回声强度与血栓分期有关，急性期和血栓机化早期为低回声，随着血栓机化进展，逐渐过渡为中等回声、强回声[13]。中等不均回声说明血栓各个时期的病理表现共存，部分已开始机化；血栓形成后5 d左右开始机化[14]。本例患者发病第5天主动脉超声示血栓为中等不均回声，提示部分血栓可能已开始机化。CTA对血栓的诊断主要表现为血管腔充盈缺损，有时难以与溃疡斑块区分[15]，也不能动态显示血栓活动。本例患者CTA可见头臂干开口处血管腔充盈缺损，管壁增厚钙化，不易与溃疡斑块区分。

头臂干血栓的治疗包括溶栓、抗凝、手术取栓、血管内治疗[3,10-11,16]等，疗效差异较大，大部分文献主张抗凝治疗。当出现漂浮血栓时，也应积极给予抗凝治疗[12,17]。本例患者存在漂浮血栓，采用抗凝治疗，辅以他汀类药物和降压治疗，症状体征很快得到改善，随访过程中未发现卒中复发和出血等副作用。

在筛查脑梗死病因时，头臂干血管病变容易被忽视，临床上应该引起重视。对于表现为右侧多发前后循环梗死的卒中患者，特别是伴发动脉粥样硬化危险因素，而又不存在头颈部责任血管中重度狭窄或易损斑块时，应进一步考虑头臂干易损斑块或血栓形成而造成脑栓塞的可能性。为了有效控制血栓，预防脑梗死复发，应及时采用抗凝治疗，并进行长期随访，定期监测血栓变化、INR值和出血副作用，根据患者实际情况及时调整治疗方案。

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Cerebral Embolism from Brachiocephalic Artery Thrombosis:A Case Report

DONG Jing,MA Xin,QIE Jing-yuan.Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics,diagnosis and treatment of cerebral embolism from brachiocephalic artery thrombosis.MethodsA case was reviewed with literature.ResultsAcute multiple cerebral infarctions were found in both right anterior and posterior circulation.Arterial floating thrombi with cyclic motion relating to cardiac cycles was found with transthoracic Doppler ultrasonography.Anticoagulation therapy played the major role in treatment.ConclusionTransthoracic Doppler ultrasonography is recommended in the suspicion of patients with typical clinical presentations in order to investigate the vascular conditions in the brachiocephllic trunk,and anticoagulation therapy should be initiated immediately after the thrombi have been detected.

brachiocephalic trunk;thrombosis;cerebral embolism;cerebral infarction;ultrasonography

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.022

R743.33

B

1006-9771(2014)05-0481-04

2014-03-27

2014-04-30)

首都医科大学宣武医院神经内科，北京市100053。作者简介：董静(1988-)，女，福建建阳市人，硕士研究生，主要研究方向：脑血管病基础与临床。通讯作者：马欣。