不同内固定方法在绝经后股骨转子间骨折患者中的应用

柏冰，侯志勇

（1.河北省临西县人民医院骨科，河北 邢台 054900；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051）

·论著·

不同内固定方法在绝经后股骨转子间骨折患者中的应用

柏冰1，侯志勇2

（1.河北省临西县人民医院骨科，河北 邢台 054900；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051）

目的探讨不同内固定方法在绝经后股骨转子间骨折患者中的应用效果，为其临床治疗提供可参考依据。方法共纳入90例入住我院骨科的绝经后股骨转子间骨折患者，采用随机数字法平均分为三组各30例，分别给予动力髋螺钉(A组)、股骨近端髓内钉(B组)及Gamma钉(C组)内固定治疗，观察三组患者的手术时间、住院时间及并发症等，并随访6个月评价患者的临床疗效。结果A组、B组和C组的优良率分别为90.00%，96.67%，93.33%，Harris评分分别为(79.24±2.13)分、(82.42±2.64)分、(79.23±2.15)分，三组的优良率和Harris评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组的手术时间为(101.24±6.13)min、术中出血量为(521.3±191.11)ml，明显高于B组的(82.42±6.64)min和(319.4±142.02)ml，C组的(90.23±6.15)min和(321.3±131.12)ml，差异有统计学意义(P＜0.05)；A组、B组和C组的住院时间分别为(15.33±2.11)d、(15.04±1.93)d、(14.63±2.21)d，骨折愈合时间分别为(12.02±2.51)周、(11.22±2.21)周、(11.13±2.13)周，三组的住院时间和骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组发生髓内翻、内固定松动等并发症的例数最多，其次为C组，B组并发症的发生最少。结论在治疗绝经后股骨颈骨折的内固定方法中，股骨近端髓内钉内固定的总体疗效好于动力髋螺钉内固定的疗效，值得临床推广应用。

股骨转子间骨折；骨折；内固定；临床疗效

随着我国人口老龄化的日益加剧，股骨转子间骨折的发生率亦随之明显增高，对于绝经后女性而言，由于骨质疏松的增加，进一步增加了股骨转子间骨折的发生风险[1]。由于股骨转子的血管比较丰富，因此骨折后极少出现不愈合情况，但由于解剖结构等影响易发生髋内翻[2]。随着医学技术的迅猛发展，目前股骨转子间骨折采用内固定治疗得到巨大的进步，但不同内固定方法各有利弊。本文旨在探讨不同内固定方法在绝经后股骨转子间骨折患者中的应用价值，为其临床治疗提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料连续收集2010年1月至2013年1月90例入住河北省临西县人民医院骨科骨科的绝经后股骨转子间骨折女性患者，均有外伤史，不同程度疼痛、压痛、外旋畸形，且行X线检查可见骨折，年龄48～73岁，平均(58.1±5.2)岁，摔倒33例，车祸20例，突然扭转27例，其他10例。纳入标准：(1)年龄45～75岁；(2)绝经后女性；(3)未合并其他部位严重损伤；(4)知情同意。排除标准：(1)年龄＞75岁；(2)合并手术治疗禁忌证；(3)肝肾功能明显异常；(4)合并原发性意识障碍、心理应激、精神疾病等；(5)合并其他部位严重外伤；(6)中断治疗和随访者。本研究无医学伦理冲突，经本研伦理委员会批准实施。

1.2 研究方法入院后详细记录患者信息，积极完善血细胞分析、心电图、胸片等相关检查、化验，根据病情均给予相应的对症支持治疗，并早期无创伤复位行胫骨牵引或皮牵引3～7 d。采用随机数字法平均分为三组各30例，手术方法分别给予动力髋螺钉(A组)、股骨近端髓内钉(B组)及Gamma钉(C组)内固定治疗，三组患者的性别、年龄、损伤原因等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者仰卧位于牵引床上，患肢伸直固定，术中保持患肢外展30°，内旋15°～20°，大转子顶点向近端切开3～5 cm，露出大转子顶点，入钉点在大转子顶点前后中间进针。分别置入动力髋螺钉、股骨近端髓内钉及Gamma钉。Gamma钉的插入必须用手推进，拉力螺钉深度位于股骨头软骨下0.5～1 cm，放松下肢牵引，转动拉力螺钉改锥的加压螺母，尾端在皮质外0.5 cm；置入远端锁钉、安放防旋转螺钉，保证拉力螺钉的轴向滑动，最后用尾钉封住髓内钉近端。术后给予患者相应的抗凝治疗预防深静脉血栓的形成，常规给予患者抗生素治疗；术后24 h鼓励患者行床上功能锻炼，2～3周后可无负重下地活动，待X线示骨折愈合后可负重锻炼。

1.3 观察指标观察三组患者的手术时间、住院时间、出血量及并发症等，术后定期复查X线检查了解骨折愈合情况，随访6个月，采用Harris评分系统[3]对患者术后疗效进行评价：＜70分为差，70～89分为良，90～100分为优，优+良为总优良率。

1.4 统计学方法采用SPSS12.0软件包进行数据处理。计量资料经检验为正态分布且方差齐者以均数±标准差(±s)表示，多组比较采用方差分析，两两组间采用LSD-t检验，计数资料以百分数表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后三组疗效比较治疗后三组患者的治疗优良率差异无统计学意义(P＞0.05)；Harris评分比较差异亦无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 治疗后三组患者的疗效比较（±s，例）

表1 治疗后三组患者的疗效比较（±s，例）

2.2 三组患者的治疗情况比较三组患者的手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两两比较，A组手术时间、术中出血量均明显高于B组(t=3.434，3.331)和C组(t=3.765，3.687)，差异有统计学意义(P＞0.05)；B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；住院时间及骨折愈合时间比较差异亦无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 治疗后三组患者的治疗情况比较(±s)

表2 治疗后三组患者的治疗情况比较(±s)

2.3 治疗后三组患者的并发症比较治疗后A组患者发生髓内翻、内固定松动等并发症的例数最多，其次为C组，B组并发症的发生最少，见表3。

表3 治疗后三组间并发症比较（例）

3 讨论

生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果，意味着卵巢生殖功能终止。绝经年龄反映卵巢的生殖寿命，细胞衰老是绝经的结果。对于绝经后女性而言，其易在下肢突然扭转等间接外力及直接外力接触情况下发生股骨转子间骨折。目前对于股骨转子间骨折多采用外科手术固定治疗措施。其中与外固定相比，内固定为中心固定，可以更好的缩短力臂，增加抗弯能力。

目前临床上存在多种类型的髓内固定技术及器械，采用何种内固定方法目前仍存在争议。绝经后女性由于机体内分泌机制的紊乱可能引起骨质疏松，表现为骨皮质变薄，管状骨的皮质间孔隙增大[4]。因此绝经后女性股骨转子间骨折的治疗应具备较好的抗弯、抗剪及抗扭性能，以期更好的应对股骨转子间的剪应力及扭转应力的解剖特点[5]。本研究分析动力髋螺钉、股骨近端髓内钉及Gamma钉三种不同内固定方法在绝经后股骨转子间骨折患者中的应用价值，疗效比较发现三组治疗优良率分别为90.00%、96.67%、93.33%，差异无统计学意义，且Harris评分比较差异亦无统计学意义。可见三种内固定方法治疗股骨转子间骨折均有较好的临床疗效。进一步对三组治疗情况分析发现，动力髋螺钉组手术时间、术中出血量均明显高于股骨近端髓内钉组与Gamma钉组，股骨近端髓内钉组与Gamma钉组比较差异无统计学意义。住院时间及骨折愈合时间比较差异无统计学意义。可见与股骨近端髓内钉组、Gamma钉组相比，动力髋螺钉组相对比较差。分析原因认为绝经后女性由于存在股骨颈和小梁骨(椎体)的特异小梁骨结构丧失的特点，动力髋螺钉虽然可以使内固定钉随着骨折面的吸收缓慢向套筒内滑动缩短，保证骨折端的密切接触，促进骨折的愈合，但其是由固定钉和一带柄的套筒组成的，切口比较大，因此增加了手术时间，且出血量比较多。明显不符合绝经后女性股骨转子间骨折的固定。

王春辉等[6]选取股骨转子间骨折患者99例，依据治疗方式的不同分为动力髋螺钉组、Gamma钉组和股骨近端带锁髓内钉组，结果发现股骨近端带锁髓内钉组总有效率较动力髋螺钉组、Gamma钉组高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，且内固定时间、出血量及住院时间均短于动力髋螺钉组、Gamma钉组(P＜0.05)。三组骨痂出现时间和骨折愈合时间相比差异无统计学意义(P＞0.05)，与本研究结果相似。

本研究分析三种内固定方法治疗股骨转子间骨折的并发症，结果发现动力髋螺钉组发生髓内翻、内固定松动等并发症的例数最多，其次为Gamma钉组，股骨近端髓内钉组并发症的发生最少。分析原因认为由于动力髋螺钉力臂较长，缺乏较好的抗旋转能力，易引起股骨头切割，同时由于其只固定股骨转子外侧部，存在骨质疏松的患者容易发生内固定松动[7]，绝经后女性即存在股骨颈和小梁骨(椎体)的特异小梁骨结构丧失的特点，因此不适合动力髋螺钉固定。Gamma钉比较直，解剖弧度较小；其远端较短，缺乏应力分散的设计容易有应力集中而引起股骨干发生疲劳骨折，同时由于Gamma钉近端为一枚交锁钉，因此抗旋转的稳定性较差[8]，亦不适合绝经后女性骨折的固定。股骨近端髓内钉近端为两枚交锁螺钉，因此有较好的旋转稳定性。同时髓内钉远端与交锁孔之间有长杆状凹槽口设计，增加了髓内钉的可屈性，减降低了因应力集中引起的骨折发生情况[9]。唐小祥等[10]研究发现，股骨近端髓内钉对骨折端的血循环影响小和骨质破坏少，固定更为牢靠，并发症明显少于动力髋螺钉与Gamma钉。

综上所述，在治疗绝经后股骨转子间骨折的内固定方法中，三种内固定治疗方法均有较好的临床疗效，但股骨近端髓内钉的手术创伤及并发症少，更为安全、可靠，适合绝经后股骨转子间骨折的治疗，值得临床推广应用。

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Clinical application of different internal fixations in the treatment of postmenstrual patients with intertrochanteric fracture.

BAI Bing1,HOU Zhi-yong2.1.Department of Orthopedics,Linxi People's Hospital,Xingtai 054900,Hebei,CHINA;2.Trauma Emergency Center,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe and compare the clinical curative effect of difierent intemaI flxations in the treatment of postmenopausal patients with intertrochanteric fracture.MethodsNinety patients with postmenopausal intertrochanteric femoral fracture admitted to our hospital were selected and randomly divided into three groups.Different internal fixationMethodswere used in these patients,including dynamic hip screw for group A with 30 cases,proximal femoral nail for group B with 30 cases,and gamma nail for group C with 30 cases.The operation time,hospitalization days and complications were recorded and compared among groups.Besides,6 months follow-up were performed to evaluate the clinical effects.ResultsThe excellent&good rate in group A,group B,and group C were 90.00%，96.67%,and 93.33%,respectively.And the Harris score were(79.24±2.13),(82.42±2.64),and(79.23±2.15),respectively.There was no statistical difference in excellent&good rate and Harris score among the three groups(P＞0.05).Surgery time in group A was(101.24±6.13)min,which was statistically significantly higher than that in group B and group C[(82.42±6.64)min and(90.23±6.15)min],P＜0.05.Intraoperative blood loss in groupAwas statistically significantly higher than that in group B and group C[(521.3±191.11)ml vs(319.4±142.02)ml and(321.3±131.12)ml, P＜0.05].The hospitalization days in group A,group B,and group C were(15.33±2.11)d,(15.04±1.93)d、and (14.63±2.21)d,respectively,with no statistical differences.And the time of fracture healing were(12.02±2.51) weeks,(11.22±2.21)weeks,and(11.13±2.13)weeks,respectively,with no statistical differences.The number of cases complicated with pronation and internal fixation loosening in group A,group C and group B were in descending order.ConclusionCompared with dynamic hip screw,proximal femoral nail internal fixation is safer and more reliable for treating postmenopausal patients with femoral inntertrochanteric fractures,which should be recommended in clinical application.

Femoral fractures between rotor;Fracture;Internal fixation;Clinical curative effect

R683.42

A

1003—6350（2014）13—1921—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0745

2013-12-24)

柏冰。E-mail：13932953526@163.com