灯盏细辛联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛疗效及其对血液学指标的影响

彭惠媚，胡中华，李惠，陈小丹

(1.深圳市龙岗区人民医院普通内科，广东 深圳 518172；2.深圳市龙岗中心医院心血管内科，广东 深圳 518116)

·论著·

灯盏细辛联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛疗效及其对血液学指标的影响

彭惠媚1，胡中华2，李惠1，陈小丹1

(1.深圳市龙岗区人民医院普通内科，广东 深圳 518172；2.深圳市龙岗中心医院心血管内科，广东 深圳 518116)

目的观察灯盏细辛联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及其对患者血液流变学指标的影响。方法将2011年9月至2013年9月收治的不稳定型心绞痛患者68例按随机分配的原则分为治疗组35例，对照组33例。对照组予以常规治疗，治疗组在对照组基础上加用硫酸氯吡格雷片、灯盏细辛注射液。3个月后观察两组心绞痛发作情况、心电图心肌缺血情况和血液流变学指标变化情况。结果治疗后观察组心绞痛缓解总有效率为94.2%(33/35)，对照组为72.7%(24/33)，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组间静态心电图心肌缺血性改变情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后两组患者血浆粘度及血沉指标均有所改善(P＜0.01)，但治疗组还能够改善纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率；两组间比较，治疗组能够更明显地改善血流变学指标(P＜0.05)。结论灯盏细辛注射液联合氯吡格雷片治疗不稳定型心绞痛可减少心绞痛发作，改善微循环灌注，改善血流变学指标。

灯盏细辛；氯吡格雷；不稳定型心绞痛；血液流变学

心绞痛是冠状动脉供血减少或不足而造成的心肌短暂性、急剧性缺血缺氧而出现的一种临床综合征，为冠心病的一种常见类型。不稳定型心绞痛为心绞痛分型中的一种，包含的范围比较广泛，是除劳累性心绞痛、稳定型心绞痛之外的所有心绞痛类型，介于心肌梗死与稳定型心绞痛之间，为心血管内科常见的危急重症，容易威胁患者的生命。不稳定型心绞痛作为急性冠状动脉综合征最常见的临床类型之一，主要是因为冠脉的狭窄、痉挛导致心脏血流供应的突然减少而引起。临床上其基础治疗主要是抗血小板聚集和抗凝治疗[1]。近年来中医药的不断发展，发现一些活血类中药注射液对心绞痛治疗有一定疗效。本文旨在观察灯盏细辛联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床疗效，同时观察其对患者血液学变化的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准诊断标准参照中华医学会心血管病学分会《不稳定型心绞痛诊断和治疗指南》中临床诊断标准[2]。入选标准：符合不稳定型心绞痛的临床诊断标准；年龄l8～75岁；临床危险等级分级属于低、中危组；心绞痛发作次数≥2次/周，胸痛持续时间≤30 min；心电图(18导联)显示有2个或2个以上相邻肢体导联的ST段压低＞0.5 mm或抬高＞1 mm；心肌酶谱中的肌酸磷酸激酶同工酶或肌钙蛋白I低于正常值2倍以上；患者知情，自愿签署知情同意书，具有良好的治疗依从性。同时排除：虽然符合不稳定型心绞痛诊断标准但临床危险分级属于高危组者、严重高血压(收缩压≥180 mmHg或(和)舒张压≥11 0 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)者、心功能3～4级者、3个月内有发生急性心肌梗死者、有恶性肿瘤或全身性疾病者、有严重肝肾功能损害者、有血液系统疾病者、有呼吸道或消化道出血等出血倾向者、2周内有感染性疾病史和(或)使用抗氧化和抗炎药物者、对治疗所用药物过敏者、过敏体质及哮喘患者。

1.3 治疗方法对照组予以常规治疗，如阿司匹林肠溶片、低分子肝素钙、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。治疗组在对照组治疗基础上加用硫酸氯吡格雷片[赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司生产，商品名：波立维，规格75 mg/片]，首剂予300 mg口服，后予75 mg/次，1次/d，服用3个月。灯盏细辛注射液(云南生物谷灯盏花药业有限公司，规格：10 ml/支) 30 ml加入0.9%生理盐水250 m1中静脉滴注，1次/d，连用2周。两组均于治疗后3个月观察疗效。

1.4 观察指标①治疗前后测定血常规、凝血功能、粪便常规(+隐血)、肝肾功能；血浆黏度(采用HT-100全自动血流变分析仪检测)、血沉、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率。②心绞痛发作频率、严重程度、持续时间；③心电图前后变化；④两个月内主要终点事件发生情况：包括死亡、心肌梗死；⑤不良反应：皮疹、消化道症状、出血并发症等情况。

1.5 疗效判定标准(1)心绞痛疗效判定标准[3]：显效：与用药前比较，同等劳力程度不引起心绞痛，或心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少80%及以上；有效：与用药前比较，心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少50%～80%；无效：与用药前比较，心绞痛发作次数及硝酸甘油用量无明显变化，或有减少，但在50%以内；加重：与用药前比较，心绞痛发作次数增多，程度加重及持续时间增长，硝酸甘油用量增加，总有效率=显效率+有效率。(2)心电图疗效判定标准[4]：所有患者都行常规心电图检查，每天1次，并随时记录心绞痛发作时的心电图，观察心电图变化。显效：静态心电图恢复正常，无明显缺血性改变；有效：静态心电图下移的ST段恢复0.05 mV以上或主要导联T波由平坦变为直立或倒置T波变浅(达25%以上)；无效：静态心电图与治疗前比较无明显变化。加重：静态心电图下移的ST段与治疗前比较下降0.05 mV以上或主要导联倒置T波加深(达25%以上)或T波由直立变为平坦。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，所有计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计资料的t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心绞痛发作情况比较治疗组总有效率达94.2%(33/35)，对照组总有效率为72.7% (24/33)，治疗后两组间比较差异有统计学意义(χ2= 4.341，P=0.037＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心绞痛发作情况比较[例(%)]

2.2 两组患者心肌缺血性改变情况比较治疗组总有效率达91.4%(32/35)，对照组总有效率为69.7%(23/33)，治疗后两组间比较，经四格表χ2检验，差异有统计学意义(χ2=3.877，P=0.049＜0.05)，见表2。

表2 两组患者心电图心肌缺血情况比较[例(%)]

2.3 两组患者血液流变学结果比较经配对t检验，与治疗前相比较，治疗后对照组能够改善血浆黏度、血沉指标(P＜0.01)；治疗组治疗前后比较，经配对t检验，血浆黏度、血沉指标以及纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率都有改善(P＜0.01)。治疗后治疗组纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞聚集指数以及血小板聚集率与对照组比较，经成组设计t检验分析，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血液流变学变化情况比较(±s)

表3 两组患者治疗前后血液流变学变化情况比较(±s)

注：a与对照组治疗后比较，P＜0.05。

2.4 不良反应及终点事件发生情况两组患者治疗过程均未出现皮疹、消化道症状、出血、肝肾功能异常等并发症情况。两组患者治疗两个月均未发生病情恶化至心肌梗死或猝死情况的发生。

NLR和LMR在流感病毒感染中，可能主要参与了一个促进机体炎症反应和抗病毒反应的平衡状态，在运用这些指标作为诊断预测指标时，要结合流行病史和综合情况，以免过度使用和产生不必要的治疗。虽然PLR作为许多疾病诊断和预后的一个判断指标，从本研究来看，OR和1很接近，在流感病毒的相关性有待进一步考证。但对于NLR和LMR的研究或许给甲、乙型流感病毒的早期检测、诊断和治疗的指导带来新思路。

3 讨论

不稳定型心绞痛作为一种危急疾病在临床心血管内科的中较常见，需要积极处理。冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定是诱发不稳定型心绞痛发作的主要因素。血管内的斑块使心肌血流量明显下降，当血小板聚集、斑块内出血刺激冠状动脉痉挛等情况发生时，就会诱发缺血性心绞痛发作。现阶段认为炎症、血管内皮功能损伤、斑块自身结构改变、斑块内出血等等都是导致斑块不稳定的原因，但炎症在心绞痛的发病机制上起了至关重要的作用，它参与了白细胞的粘附、斑块破裂和血栓形成等多个过程。另一方面，血液流变学异常也是不稳定型心绞痛的主要危险因素之一，因为全血黏度、血球压积、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集性增高，促使血管内血液流速下降，血液阻力增高，微循环的血液灌注量锐减，造成血管内皮细胞缺血缺氧，内皮退行性改变、血管壁表面负电荷及光滑度减少，从而血管与红细胞、血小板之间的静电排斥降低，导致缺血性改变的出现。因此，改善患者的血液流变学是治疗不稳定型心绞痛的重要手段[5]。

灯盏细辛注射液是由菊科植物灯盏细辛提取的黄酮类生物制剂，灯盏甲素、灯盏乙素、氨基酸、挥发油等是其主要成分[6]。明《本草纲目》记载，灯盏花性寒，微苦、甘温，主要功效为解表散寒、活血舒筋、止痛消积等。灯盏细辛注射液用于临床治疗不稳定型心绞痛，在减少心绞痛发作次数、持续时间、改善心肌缺血范围、程度等方面疗效满意[7]。现代研究证实灯盏细辛能通过减少钙离子超载、减少细胞凋亡和减少氧自由基损伤等，起到对心肌缺血再灌注损伤的良好保护功效[8]。灯盏细辛注射液能明显增加冠状动脉的血流量，有效对抗去甲肾上腺素和肾上腺素，从而使心肌耗氧量降低，心肌供血增加，增强心肌的收缩功能，有效控制不稳定型心绞痛患者的心绞痛发作。灯盏细辛含有的黄酮成份能够显著减少心肌肌酸磷酸激酶的释放，有效保护心肌细胞膜。同时灯盏细辛可显著降低血小板聚集功能，血浆纤维蛋白原减少，增加血清纤维蛋白原产物降解，有效促进纤维溶解，抑制血栓形成[9]，减少急性血管闭塞的发生，减少心绞痛的发生频率和程度。

氯吡格雷为噻吩吡啶类衍生物，作为新一代的抗血小板聚集药物，其对二磷酸腺苷和血小板受体的结合的抑制具有选择性，还能抑制二磷酸腺苷介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而可抑制血小板聚集[10]。除此之外，氯吡格雷还能阻断血小板活化，对其他激动剂诱导的血小板聚集起抑制作用，并可通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用[11]。国外一项多中心的随机双盲临床研究结果表明，与阿匹林相比，氯吡格雷能够明显减少新的缺血性事件的发生，其中包括缺血性中风、心肌梗死以及其他血管疾病死亡。

本研究表明，治疗后两组间比较，两组患者心绞痛症状缓解情况、静态心电图心肌缺血性改变情况，差异有统计学意义(P＜0.05)。配对t检验分析表明，治疗后对照组患者血浆黏度、血沉指标与治疗前相比，有所改善(P＜0.05)。治疗组除了血浆黏度、血沉指标外，纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率也有改善(P＜0.05)。治疗后两组间比较，治疗组能够更明显地改善血流变学指标(P＜0.05)。两组患者治疗过程中均未发生病情恶化至心肌梗死或猝死情况的发生。证实灯盏细辛联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛可减少心绞痛发作，改善微循环灌注，改善血流变学指标，预防血栓形成，且无明显不良反应发生，安全有效，临床上值得推广应用。

参考文献

[1]韩建武.低分子肝素钙联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的随机对照研究[J].海南医学,2011,22(18):22-24.

[2]中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-303.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:72-73.

[4]赵加刚,刘建璋,秦建华,等.灯盏花素注射液治疗不稳定型心绞痛及对血栓前分子标志物的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):396-397.

[5]霍勇,刘兆平.抗凝与抗血小板药物在急性冠脉综合征的应用[J].中国实用内科杂志,2008,28(1):18-20.

[6]杨丽梅,顾军,林明建,等.灯盏花素的研究进展[J].天津药学, 2010,22(1):56-60.

[7]和晓玲.注射用灯盏花素治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2009,29(28):3422－3423.

[8]茅凌燕,潘涛.灯盏细辛对心肌缺血再灌注损伤的保护机制[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(12):1492-1493.

[9]阳慧林,李秀明.灯盏细辛注射剂对肾病综合征患者肾血流参数及血液流变学的影响[J].广东医学,2010,31(19):2583-2584.

[10]许锋成.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2010,30(8):29-31.

[11]冯仕勇,赵迎新,许勇,等.急性冠脉综合征患者氯吡格雷低反应与短期临床观察[J].海南医学,2011,22(18):22-24.

Clinical effect and influence on hemorrheology indexes of herba erigerontis combined with clopidogrel in treating unstable angina pectoris.

PENG Hui-mei1,HU Zhong-hua2,LI Hui1,CHEN Xiao-dan1.1.Longgang District People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA;2.Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518116 Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and influence on hemorrheology indexes of herba erigerontis combined with clopidogrel in treating unstable angina pectoris.MethodsSixty-eight patients with unstable angina pectoris were divided into two groups randomly:the control group(33 cases)was given conventional treatment,and the treatment group(35 cases)was treated with herba erigerontis combined with clopidogrel on the base of conventional therapy.The angina pectoris attacks,myocardial ischemia on ECG,and hemorrheology indexes in two groups were observed after 3 months of treatment.ResultsAfter treatment,the total effective rate were 94.2%(33/ 35)in treatment group,and 72.7%(24/33)in control group with statistically significant difference(P＜0.05).The difference of myocardial ischemic changes on static ECG between two groups was statistically significant(P＜0.05).After treatment,the plasma viscosities and erythrocyte sedimentation rates in two groups were all improved(P＜0.05),and the fibrinogen,erythrocyte aggregation index and platelet aggregation rate were also improved in treatment group. However,the hemorrheology indexes in treatment group were improved more obviously than those in control group. ConclusionHerba erigerontis combined with clopidogrel can reduce the angina attacks when treating unstable angina pectoris and it also takes effects on improvement of microcirculation and hemorrheology indexes.

Herba erigerontis;Clopidogrel;Unstable angina pectoris;Hemorrheology

R541.4

A

1003—6350（2014）13—1890—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0734

2013-12-09)

彭惠媚。E-mail：penghuimei19@126.com