椎弓根螺钉内固定结合经伤椎弓根椎体植骨治疗腰椎骨折22例

刁天华，周富道，张敬标

(利辛县人民医院骨科，安徽利辛 236700)

·临床经验·

椎弓根螺钉内固定结合经伤椎弓根椎体植骨治疗腰椎骨折22例

刁天华，周富道，张敬标

(利辛县人民医院骨科，安徽利辛 236700)

目的观察经皮椎弓根螺钉内固定结合伤椎椎弓根椎体植骨治疗腰椎骨折的临床效果。方法选取43例腰椎骨折患者并采用信封法随机分为两组，对照组21例采用单纯椎弓根螺钉内固定治疗，观察组22例在对照组基础上结合伤椎椎弓根椎体植骨伤椎植骨，观察两组患者的手术情况、住院时间，同时随访两组患者1年，观察两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb角及Worter指数的变化。结果两组患者的手术情况及住院时间、术前椎体前缘高度、后凸Cobb角及Worter指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但1年后随访时，观察组椎体前缘高度明显高于对照组，后凸Cobb角及Worter指数均明显低于对照组，经比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论椎弓根螺钉内固定结合经椎椎弓根椎体植骨治疗腰椎骨折不仅具有微创安全的特点，而且可提高伤椎椎体生物力学稳定性，减少术后椎体高度的丢失。

腰椎骨折；椎弓根螺钉内固定；植骨

腰椎骨折是临床上常见的一种骨折类型，随着微创技术的发展，目前临床上多采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗，大大减少了传统开放手术对脊柱旁组织的损伤[1]。但临床实践表明，该术式在恢复椎体高度、纠正后突畸形及早期稳定性等方面的疗效并不显著，而且由于伤椎复位后椎体内骨小梁结构未同时恢复，形成的“蛋壳样”椎体缺乏结构与生物力学强度，不易骨性愈合，使得术后后期易发生内固定疲劳或内固定松动断裂[2]。我科近年来对22例腰椎骨折患者采用椎弓根螺钉内固定结合经伤椎椎弓根椎体植骨治疗，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2009年1月至2012年年1月收治的43例腰椎骨折患者，其中男性35例，女性8例；年龄35～68岁，平均(58.6±18.5)岁；致伤原因：交通事故伤25例、高处坠落伤15例、重物砸伤3例；均为单节段骨折，其中T1128例，T1215例；AO分类：A型15例，B型20例，C型8例；入院就诊时间为受伤后12 h～2 d。所有患者术前CT扫描显示伤伤椎弓根至少有一侧相对完整，椎管同无骨块，Cobb角≤40°，伴或不伴有脊髓损伤。将43例患者采用信封法随机分为两组，对照组21例采用单纯椎弓根螺钉内固定治疗，观察组22例采用椎弓根螺钉结合经伤椎椎弓根椎体植骨治疗，两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型等临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组采用单纯椎弓根螺钉内固定治疗。观察组采用椎弓根螺钉内固定结合经伤椎椎弓根椎体植骨治疗，具体手术方法如下：采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，胸前及双髂部垫软枕使腹部悬空。以伤椎为中心，做一后正中切口，常规显露骨折椎体及相邻椎体各一段棘突及关节突。各置一椎弓根螺钉于伤椎上下节段，对于有神经压迫症状需减压者常规后侧入路行椎板开窗减压或双侧半椎板开窗减压无需减压患者用骶棘肌间隙入路[3]。先置入一枚椎弓根螺钉于一侧的伤椎，将连续棒预弯后行撑开复位及内固定。伤椎另一侧用椎弓根螺钉扩大，复位压缩下陷的上软骨终板。沿伤椎椎弓根插入植骨漏斗，取人工骨、自体骨(髂后上嵴)、减压者用咬除骨进行伤椎椎体内植骨[4]，边植骨边撤出漏斗。术毕，采用连接杆固定，放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标观察两组患者手术情况、住院时间，同时随访两组患者1年，观察两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb角及Worter指数的变化。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及住院时间比较两组患者手术均较成功，无一例死亡；两组患者的手术时间、手术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况及住院时间比较()

表1 两组患者手术情况及住院时间比较()

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2.2 两组患者的随访情况比较两组患者治疗前椎体前缘高度、后凸Cobb角及Worter指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。但1年后随访时，观察组椎体前缘高度明显高于对照组，后凸Cobb角及Worter指数均明显低于对照组，经比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者随访情况比较()

表2 两组患者随访情况比较()

3 讨论

腰椎骨折或爆裂性骨折导致的脊柱不稳患者采用手术治疗，可恢复椎体高度、序列及曲度，解除脊髓神经压迫，恢复椎管有效容积，重建脊柱的稳定性[5]。近年来，随着微创技术的不断发展与应用，微创技术应用于腰椎骨折的治疗日益受到脊柱外科医生的关注。经皮椎弓根钉内固定术相比传统开放手术而言创伤小，可明显减轻对脊柱旁软骨质的损伤，最大限度的减少对脊柱后柱的损伤，术后恢复快，术后早期可下床活动。而且有学者通过计算机模拟进行结构力学分析结果表明，在伤椎加用应力螺钉固定后可明显减少上、下位螺钉所后的弯短，可显著改善螺钉的应力分布，降低负荷，分散钉杆连接的应力，从而使稳定性大大的增加[6]。而且将椎弓根螺钉置入伤椎时，向前的推动作用利于伤椎间接的复位，从而对后凸畸形的改善也具有重大意义。

张文捷等[7]认为经皮附加伤椎椎弓根螺钉内固定技术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，对伤椎畸形矫正程度与传统开放手术相当，是治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的较好选择。王洪伟等[8]认为在严格掌握手术适应证的前提下，附加伤椎内固定的微创经皮椎弓根螺钉内固定术手术操作简单、安全可靠、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术后并发症少，对伤椎畸形的矫正和内固定效果与传统开放手术相当。随着近年来对椎弓根螺钉内固定系统研究的不断深入与完善，研究发现，椎弓根螺钉内固定虽然能达到良好的术中复位效果，但不能代替手术重建前柱的稳定性。椎弓根螺钉的三维轴向复位可使腰椎骨折患者伤椎外形得以恢复[9]，但破裂的终板、骨小梁、突入椎体中部的髓核不能同时复位，在椎体复位后可使椎体出现蛋壳样变，只有通过纤维骨织填充成骨，而不易通过血肿机化及软骨化骨等机制成骨，椎体内容隙不会发生骨愈合，从而使得后期伤椎矫正度丢失[10]。有学者对30例胸腰椎骨折患者的相关研究也证实，在对患者采用椎弓根螺钉内固定治疗后，术后伤椎高度、椎间隙高度及Cobb角均得到明显恢复，在随访期间上述三项指标又均有明显丢失。

本组研究中观察组患者采用椎弓根螺钉内固定结合伤椎椎弓根椎体植骨治疗，可提高伤椎生物力学稳定性，避免蛋壳效应的发生，同时也增加固定节段承受的最大载荷和刚度，防止术后中后期断钉、断棒及内固定松动现象的发生。本组研究中我们采用的植骨漏斗在伤椎复位后根据术前影像学定位情况明确压缩部位，选择腔隙区，将自体松质骨捣成颗粒，沿不同方向将自体植骨填塞空隙区。从本组研究结果可以看出，观察组患者治疗后椎体前后缘高度恢复及Cobb角均较对照组改善更为显著，椎骨矢状径占位(Worter指数)也明显低于对照组，两组差异具有统计学意义。

综上所述，椎弓根螺钉内固定结合伤椎椎弓根椎体植骨治疗腰椎骨折不仅可在短期恢复伤椎的高度，纠正后凸畸形，而且可以有效防止术后中后期伤椎高度及Cobb角的丢失，近远期效果显著，同时具有微创的特点，因此，值得临床推广应用。

[1]历强,贺西京,王斌,等.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根螺钉断裂的原因分析及对策[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(6):430-432.

[2]汪义,欧云生,蒋电明,等.椎弓根螺钉固定结合植入复合骨治疗胸腰椎骨折的研究[J].重庆医科大学学报,2010,35(11):1706-1709.

[3]罗红军,杜迎斌,何正宏,等.后路椎弓根伤椎植骨内固定治疗下腰椎骨折的疗效分析[J].临床合理用药杂志,2012,05(14):119-120.

[4]韩毅,贺仕雄,姚国荣,等.短节段椎弓根螺钉内固定结合球囊扩张伤椎植骨治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):264-265.

[5]张思胜,赵红卫,刘扬,等.经皮椎弓根螺钉内固定并伤椎植骨成形治疗胸腰椎骨折[J].实用医学杂志,2011,27(4):648-650.

[6]康两期,陈卫,丁真奇,等.内窥镜下经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(2):111-114.

[7]张文捷,张亮,赵春明,等.经皮附加伤椎椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折[J].中国骨与关节外科,2012,5(2):128-133.

[8]王洪伟,李长青,周跃,等.微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(2):112-116.

[9]郑木平,罗敏生,王杰,等.椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效研究[J].海南医学院学报,2012,18(4):507-509.

[10]张俊,刘昆伦,王力,等.椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折不伴有脊髓损伤的临床疗效研究[J].河北医学,2012,18(9):1216-1218.

Pedicle screw fixation combined with pedicle bone graft in treating 22 cases of vertebral fracture.

DIAO Tian-hua,ZHOU Fu-dao,ZHANG Jing-biao.
Department of Orthopedics,People's Hospital of Lixin County,Lixin 236700,Anhui,CHINA

>ObjectiveTo explore the clinical effect of percutaneous pedicle fixation and bone grafting in treating vertebral fracture.Methods43 cases of vertebral fracture patients were randomly divided into control group and observation group by using envelopes.21 cases in control group were treated with pedicle screw fixation alone, while 22 cases in observation group were treated with pedicle screw fixation combined with bone graft.The operation status and hospital stay were observed.All the patients were followed up for 1 year to observe the changes of anterior vertebrate height,kyphosis Cobb angle and Worter vertebral index before and after treatment.ResultsThere were no significant differences between the two groups in operation status,hospital stay,anterior vertebrate height,kyphosis Cobb angle and Worter vertebral index(P＞0.05),but after 1-year follow-up,the anterior vertebral height in observa-tion group was significantly higher than that in control group,the kyphosis Cobb angle and Worter index were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe minimally invasive treatment of vertebral fracture with pedicle screw fixation combined with pedicle graft is not only safe,but also improve the biomechanical stability of vertebral body and reduce the loss of vertebral height.

Vertebral fractures;Pedicle screw fixation;Graft

R683.2

A

1003—6350（2014）12—1818—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0705

2013-09-26)

刁天华。E-mail：diaojoiwfeds@163.com