老年髋部骨折内固定与人工髋关节置换术的临床疗效比较

刘毅峰

(武汉科技大学医院外科，湖北 武汉 430081)

老年髋部骨折内固定与人工髋关节置换术的临床疗效比较

刘毅峰

(武汉科技大学医院外科，湖北 武汉 430081)

目的比较内固定手术与人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折的临床疗效。方法回顾性分析我院2010年1月至2013年6月收治的108例老年髋部骨折患者的临床资料，其中48例患者采用内固定手术(内固定组)，60例患者采用人工髋关节置换术(置换组)，比较两种患者手术的一般情况和术后恢复情况。结果置换组患者术中出血量较内固定组明显增加，而在负重时间和并发症的发生率上则明显少于内固定组，人工髋关节置换组在术后6个月和12个月的功能恢复达优率以及总体优良率均明显高于内固定组，以上各项指标比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折可有效缩短术后卧床时间，尽早进行负重行走，且其近期疗效也明显优于内固定组，因此人工髋关节置换术可作为老年髋部骨折的首选治疗方案。

内固定术；人工髋关节置换术；髋部骨折；临床疗效

随着我国社会人口老龄化结构的不断加剧，由于骨质疏松所导致的老年髋部骨折现象逐年增多，主要包括股骨颈骨折和粗隆间骨折[1-3]。而目前我国临床多采用保守治疗和手术治疗，由于保守治疗需要长期卧床休息，随之而来的肺部感染、尿路感染、肌肉萎缩、关节不利等并发症的出现也给患者预后以及日后的生活质量造成严重的影响[4-5]。因此在手术技术不断改进以及内固定、置入物的持续完善的条件下，临床逐渐将手术治疗作为首选治疗方案，但如何选择最佳的手术方式成为临床研究的主要问题。本文通过对内固定术和人工髋关节置换术的临床疗效进行比较分析，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2010年1月至2013年6月收治的108例老年髋部骨折患者作为研究对象，将其中采用内固定术治疗的48例患者列为内固定组，患者年龄65～83岁，平均(71.38±9.17)岁；男性27例，女性21例；其中股骨颈骨折23例，根据Garden分型Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；粗隆间骨折25例，按Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。将采用人工髋关节置换术治疗的60例患者列为置换组，患者年龄67～86岁，平均(73.09±9.42)岁；男性35例，女性25例；其中股骨颈骨折29例，根据Garden分型Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例；粗隆间骨折31例，按Evans分型Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。两组患者在性别、年龄、骨折类型以及分型上差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 内固定法 ①动力髋螺钉内固定术(DHS)：共31例。患者取仰卧位，垫高患侧髋粗隆部，采用C臂机将其复位至满意的程度后于股骨近段外侧做切口，沿135°导向器插入导针，C臂机透视至满意位置，用三联扩孔器沿导针扩孔，选择合适的DHS滑动螺钉置入股骨颈骨质中，并选用合适的DHS钢板与股骨干固定。经C臂机透视，位置满意后冲洗伤口，止血，留管接负压引流，并逐层缝合伤口。②Gammar钉内固定术：共17例。患者取仰卧位，于患侧大转子上做一5 cm的纵形切口，于转子间窝开孔，并插入导针至股骨骨折近端，将骨折复位至满意程度后，从股骨远端依次扩髓，选取合适长度和直径的髓内钉沿导针插入股骨髓腔，并在C臂和瞄准器引导下将近端钉锁入股骨颈内，并完成股骨远端锁钉。经再次透视证实位置满意后，冲洗伤口，安置引流，并逐层缝合伤口。

1.2.2 人工髋关节置换术 患者取仰卧位，垫高患髋部位，于髋关节后外侧做一约13～16 cm切口，逐层分离肌群后切开髋关节关节囊，保护与骨折块相连续的筋膜组织，将大小转子复位后采用钢丝给予固定，并于小转子上方约1cm处行股骨颈截骨并取出。全髋关节置换常规处理髋臼，安放臼杯。然后以小粗隆为中心向前倾斜15°后运用牙腔锉进行扩髓，选择合适的股骨柄假体、股骨头假体进行安置，完成后复位髋关节，测试关节松紧度及头臼匹配情况达到标准后，冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量和输血量、术后引流量、负重时间、术后并发症等情况，术后6个月和12个月采用Harris评分法评定疗效。

1.4 评定方法 Harris评分法通过对患者的疼痛程度(0～44分)、步态(0～11分)、日常活动功能(0～14分)、辅助行走(0～11分)、行走距离(0～11分)、畸形情况(0～4分)以及活动范围(0～5分)7个方面进行评定。其中活动范围评分标准为其活动度乘以相应的系数所得，各项评分相加即为总分，满分为100分，根据其总分分为优、良、中、差4级，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

1.5 统计学方法 应用SPSSl5.0统计软件对相关数据进行分析，计量数据以均数±标准差()表示，组间数据比较采用t检验，计数资料采用百分比或率表示，组间比较采取χ2检验，以P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术一般情况比较 两组患者的术中出血量、负重时间和并发症发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，置换组患者的术中出血量较内固定组明显增加，而在负重时间和并发症发生率方面则明显少于内固定组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术一般情况比较()

表1 两组患者的手术一般情况比较()

组别内固定组(n=48)置换组(n=60) χ2值P值手术时间(min) 92.8±19.4 89.5±16.5 1.795 0.073术中出血量（ml）322.5±41.5 470.5±62.7 13.251 0.000输血量(ml) 450.5±20.7 475.3±30.2 1.756 0.081术后引流量(ml) 109.1±20.3 113.4±20.6 1.314 0.127负重时间(d) 39.5±5.4 7.8±2.5 51.179 0.000并发症(例) 13 5 5.174 0.023

2.2 两组患者术后的Harris评分比较 内固定组患者术后6个月、12个月的Harris的平均分分别为(71.8±10.6)分和(70.2±10.2)分，均低于置换组的(83.5±11.2)分和(82.3±10.9)分，其差异均具有统计学意义(t值分别为2.035、2.103，P＜0.05)；人工髋关节置换组在术后6个月和12个月的功能恢复总体优良率均明显高于内固定组(P＜0.05)，差异具有统计学意义(见表2)。

表2 两组患者术后的Harris评分比较（例）

3 讨论

近几年来，随着我国人口老龄化的不断增长，老年髋部骨折发生率日益增加，据相关文献记载，发病率占老年人群全身骨折的3%～4%[1-2]。对于老年髋部骨折的治疗，早期采用保守手术治疗。然而，由于老年人骨质疏松较为明显，且股骨粗隆部骨折多为粉碎性不稳定骨折，加上老年自身生理机能不断减退，极易发生肺炎、泌尿系统等感染，甚至还会增加肝肾功能的衰竭，增加死亡率[3-4]。

随着内固定物及置换技术的不断发展，使得内骨定术与人工髋关节置换术成为治疗老年髋关节骨折的主要手术方式。其中内固定主要分为加压螺纹钉、动力髋螺钉和Gamma钉三种，本研究中主要以动力髋螺钉和Gamma钉为主。动力髋螺钉主要由粗螺纹钉、套筒钢板和尾加压钉组成，其特点是通过轴向压力和垂直剪力共同作用于股骨头起到固定的作用，其中轴向压力压紧断面，可以使骨折部位更好的愈合[5-6]。而Gamma钉是滑动加压鹅头钉和髓内固定的良好结合物，能够更好的使髓内钉和股骨头颈连接，其具有力臂短、弯矩小的特点，使其在骨折部位的压应力和张应力相对较小，但局部加压作用加强[7-8]。但由于老年股骨颈血供的解剖特点，对于年龄超过70岁的患者采用内部定术并不能够降低股骨头坏死的发生率。且股骨颈骨折后断端间存很大的剪切力，即使不下地负重，丰富的髋部肌肉收缩力足以使断端间存在很大的剪切力，致断端不稳，内固定易松动[9]。为此，对于高龄患者适宜采用人工髋关节置换术。人工髋关节置换术可使患者早期下床行走，消除疼痛，并能过有效避免骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合，甚至股骨头坏死等情况发生的可能性，对患者的恢复和预后有一定的促进作用[10-12]。从本研究结果可看出，经人工髋关节置换术后的患者其在负重时间上较内固定患者显著缩短(P＜0.01)，表明患者能尽早下地负重行走，进而减少了患者卧床的时间，同时内固定术患者其术后有13例(27.1%)出现并发症，而经人工髋关节置换术的患者其术后仅有5例(8.3%)出现并发症，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明卧床时间的减少与并发症的发生有一定的关系[13]。而通过对术后近期疗效的随访调查，我们发现人工髋关节置换术后患者功能恢复明显优于内固定组，并表现出了明显的差异性。由此，我们认为人工髋关节置换术在治疗老年髋部骨折上可有效缩短术后卧床时间，尽早进行负重行走，且其近期疗效也明显优于内固定组，因此人工髋关节置换术可作为老年髋部骨折的首选治疗方案。

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R683.42

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1003—6350（2014）14—2133—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0826

2014-06-06)

刘毅峰。E-mail：704420757@qq.com