残余胆囊结石的致病因素分析与应对策略

陈耀智

(北海市人民医院，广西 北海 536000)

残余胆囊结石的致病因素分析与应对策略

陈耀智

(北海市人民医院，广西 北海 536000)

目的分析残留胆囊结石致病原因并探讨其诊断与治疗策略。方法选择首次手术可追溯的36例残留胆囊结石患者，对首次手术时间、手术方法、围术期临床表现、再次诊断时间及临床表现、治疗情况进行分析。结果残余胆囊管过长、手术适应证的掌握及急期手术是导致残留胆囊结石的主要原因。本组36例患者经再次手术后35例成功治愈，治愈率为97.22%，1例残留结石患者6周后采用胆道纤维镜经T管窦道取石痊愈，术后发生并发症3例，其中1例为肝总管部分锐性损伤，经修补胆总管放置T管支撑引流后痊愈，2例切口感染，并发症发生率为8.33%，所有患者均随访24个月，无远期并发症和残留胆囊结石。结论残留胆囊结石致病原因与首次手术密切相关，在行微创手术时应严格遵守适应证的选择，术中警惕残留胆囊结石的可能性。残留结石一旦确诊，应即时手术切除残余胆囊管。

残余胆囊结石；致病因素；应对策略

残余胆囊结石为胆囊切除术后并发症之一，其是胆囊切除术后因胆囊颈管残留过长从而致小胆囊形成，并发结石[1]。当结石进入胆总管可形成继发胆总管结石。残余胆囊结石患者需要再次手术，而再次手术的风险和难度大大增加[2]，对患者身体和心理的伤害巨大，医疗费用增加。本文分析残余胆囊结石的致病因素，旨在杜绝和减少残余胆囊结石的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年10月至2011年10月收治的首次手术可追溯的36例残留胆囊结石患者，其中男性12例，女性24例，年龄27～66岁，平均(38.6±11.2)岁，残留胆囊结石确诊至首次手术时间5个月～9年，首次手术方式及手术类型见表1。

表1 残留胆囊结石患者首次手术方式及手术类型

1.2 临床表现及诊断 所有患者临床均表现为不同程度的右上腹疼痛，其中19例伴墨菲氏征阳性，占52.78%(19/36)，11例寒战发热，占30.56%(11/36)，4例黄疸，占11.11%(4/36)；查体显示，23例患者右上腹压痛，13例患者突下压痛，6例患者右肝区叩痛；实验室检查显示，25例碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨肽转肽酶(γ-GT)升高，10例患者血尿淀粉酶升高；所有患者均行影像学检查，其中8例经核磁共振胆胰管造影确诊，2例经CT确诊，24例经超声确诊，2例开腹探查确诊。

1.3 手术治疗 本组36例患者通过临床症状体征观察、实验室、影像检查及开腹探查确诊后均行再次手术治疗。其中单纯残留胆囊切除术31例，5例合并胆管结石患者行残留胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术。结石性状显示，残留胆囊内结石与胆总管内结石相同。

2 结果

2.1 结石位置 31例患者残余结石位于胆囊颈处，5例患者残余结石位于胆囊管处。

2.2 残余胆囊管情况 残余胆囊管0.5～1 cm 7例，占19.44%，1～2 cm 19例，占52.78%，＞2 cm 10例，占27.78%；其中与肝总管汇合变异6例，占16.67%。

2.3 治疗结果 本组36例患者经再次手术后35例成功治愈，治愈率为97.22%，1例残留结石患者6周后采用胆道纤维镜经T管窦道取石痊愈，术后发生并发症3例，其中1例为肝总管部分锐性损伤，经修补胆总管放置T管支撑引流后痊愈，2例切口感染，并发症发生率为8.33%，所有患者均随访24个月，无远期并发症和残留胆囊结石。

3 讨论

3.1 致病原因分析 (1)残余胆囊管过长是残留胆囊结石的致病因素之一[3]。本组36例患者再次手术情况显示，残余胆囊管长度≥1 cm的患者29例，占80.56%，胆囊颈管遗留过长的原因可能是由于胆囊与周围组织粘连严重，术中无法彻底分离显露胆囊三角，在行胆囊切除术仅对胆囊底、体部大葫芦进行了切除，而遗漏了胆囊颈管部的小葫芦[4]。(2)手术类型。本组36例患者中急期手术21例，占58.33%。急期胆囊切除术由于患者处于急性期，胆囊壁充血水肿严重，术中剥离困难而被迫行胆囊大部切除术，同时胆囊切除后未认真刮除胆囊残端黏膜，未对胆囊残部进行彻底探查导致结石残留。(3)手术方式。本组36例患者中开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、小切口开腹胆囊切除术所占的比例分别为13.89%、44.44%和41.67%，微创手术比例明显大于开腹手术。分析微创手术导致结石残留的原因，可能是小切口胆囊切除术中胆囊颈部暴露不充分，术中为了不发生胆总管损伤，而只能远离胆总管对胆囊颈部进行处理，结果处理不彻底而导致结石残留，而腹腔镜结石残留的原因可能是胆囊三角解剖不清，术中处理不彻底，导致胆囊颈管过长致结石残留。

3.2 应对策略 近年来，残余胆囊结石的发病率呈上升趋势[5-6]，其原因与微创手术的广泛应用有密切关系。急性胆囊结石患者确诊后，在首次治疗时不认真进行适应证的选择，而一味迎合患者，追求微创而导致了残余胆囊结石的发病率增加；另一方面影像技术水平的提高，检出率增加，也是临床该病发病率上升的原因之一。一直以来，由于残余胆囊结石发病率较低，临床对该病的认识不足，患者中部分被诊断为胆囊术后综合征而进行治疗，延误病情。本组患者中有3例均由外院诊断为胆囊术后综合征治疗无效后前往本院就诊。因此提示当患者出现胆囊结石症状，并有胆囊切除术史时应考虑残余胆囊结石的可能性，根据其临床症状、体征选择合理的影像学检查手段及时诊断。

残余胆囊结石一旦确诊，应及时行手术对残留胆囊管进行切除，合并胆总管结石时一并切除。由于残余胆囊结石的难度明显大于首次手术，因此在术前应充分评估。本组患者均存在肝脏面广泛粘连，我们在术中经肝脏面内外向内分离，显露手术视野，仔细区别异常血管、结石和瘢痕，由于残株胆囊深陷在肝脏内，而且体积小，充满结石时不易被钳夹牵拉，在暴露充分的情况下可提高识别，明确胆总管与胆囊管、肝总管汇合处关系后再行切除。经再次手术后本组36例患者中35例1期切除后痊愈，治愈率为97.22%，1例残留结石患者6周后采用胆道纤维镜经T管窦道取石痊愈，所有患者均随访24个月，无远期并发症和残留胆囊结石，提示手术是治疗残留胆囊结石的有效、安全方法。

[1]吴晓俊,周 俊,赵凤庆,等.胆囊切除术后残余胆囊结石39例分析[J].浙江医学,2011,33(1):70-71.

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[3]余结水,龙得田,盛多旺,等.胆囊切除术后残余胆囊结石18例诊治及预防[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013,12(4):54-55.

[4]杨 华,曾昭君,陆秀泽,等.24例残余胆囊结石的诊治体会[J].重庆医学,2012,41(25):2644-2645.

[5]刘连杰,曹天泽,董宝珠,等.14例残余胆囊结石成因分析及预防措施探讨[J].内蒙古医学杂志,2012,44(3):354-355.

[6]邹 浩,朱 红,张小文,等.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J].广东医学,2011,32(10):1319-1321.

R657.4+2

B

1003—6350（2014）14—2129—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0824

2013-12-02)

陈耀智。E-mail：byzhanshi@126.com