58例胸内结节病临床分析

李毅

(海军总医院干部病房综合内科，北京 100048)

58例胸内结节病临床分析

李毅

(海军总医院干部病房综合内科，北京 100048)

目的探讨胸内结节病的临床特点及诊断方法，提高对结节病的认识。方法回顾2001年来经组织病理学确诊的58例结节病患者的临床资料。结果呼吸道症状以咳嗽、胸闷最多，分别占56.6%（27/58）和32.8%(19/58)。血清血管紧张素转换酶阳性率为74.1%。经气管镜支气管黏膜活检和肺组织活检仍是最常用的活检方法，阳性率分别为65.7%和56.5%，淋巴结或皮下结节直接活检阳性率更高。结论胸内结节病临床表现多样无特异性，对可疑病例应尽可能作组织病理学检查明确诊断。

结节病；诊断；病理活检

胸内结节病是一种原因不明的多系统的肉芽肿性疾病，临床上表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼的损害；病变也可侵犯肝、脾、淋巴结、腮腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼及其他等。其病理特征为多脏器非干酪性由上皮样细胞、巨噬细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿。病变部位的病理学检查是其最终确诊的重要手段[1]。既往认为其发病率很低，常易误诊为结核、淋巴瘤等疾病。随着对胸内结节病诊疗水平的提高，近年其发病率有缓慢上升之势。本文对近10年来海军总医院收治的经病理学确诊的58例结节病从临床表现、特殊生化检查及纤维支气管镜肺活检及纵隔淋巴结针吸活检的资料进行总结和分析，以提高对结节病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海军总医院2002年5月至2012年12月资料完整的结节病患者58例，其诊断符合1994年中华医学会呼吸病学会结节病学术组修订的结节病诊断标准[1]，患者年龄23～72岁，平均47.63岁；男性16例，女性42例；病程1个月～3年，平均5.6个月。其中Ⅰ期37例(63.8%)：肺门/纵隔淋巴结肿大，肺部无异常；Ⅱa期7例(12.1%)：肺门淋巴结肿大伴肺部浸润；Ⅱb期9例(15.5%)：仅见肺部浸润,不伴肺门淋巴结肿大；Ⅲ期5例(8.6%)：肺纤维化。

1.2 方法 (1)临床表现分类；(2)总结各项生化、肺功能、影像学等表现；(3)病理组织学活检方法：采用纵隔镜淋巴结活检、经支气管镜支气管黏膜活检(TBB)、经支气管镜肺活检(TBLB)、皮肤或浅表淋巴结活检等方法确诊。

2 结 果

2.1 临床特征 无明显呼吸道症状，因体检胸片发现异常就诊者9例(Ⅰ期7例、Ⅱa期1例、Ⅱb期1例)。本组病例有呼吸道症状41例(Ⅰ期28例、Ⅱa期5例、Ⅱb期3例、Ⅲ期5例)，其中最主要症状表现为咳嗽(27/58，56.6%)，胸闷(19/58，32.8%)，其余症状包括咳痰(11/58，19.0%，多为少量白黏痰)、胸痛(13/58，22.4%)。全身症状有发热(7/58，12.1%，以38℃以下低热为主)、乏力消瘦(11/58，19.0%)、关节痛(4/58，6.9%)。其余还有皮下结节共6例(单发或多发，腹部、肘部及下肢多见)、视网膜虹膜炎2例、结膜炎1例、心电图异常3例(排除其余疾病)、浅表淋巴结肿大3例。无症状健康者5例。

2.2 胸部影象学表现 所有确诊患者均行胸部X线及CT检查。影像学显示双侧肺门淋巴结对称性增大67.2%(39/58)，单侧肺门淋巴结增大1.7%(1/58)，纵隔淋巴结肿大27.6%(16/58)。其余表现为双肺散在小结节影12例，肺内模糊浸润影16例，网状阴影5例。7例侵及胸膜，双侧胸腔积液2例，单侧胸腔积液2例，单侧胸膜增厚粘连3例。心包积液1例。

2.3 实验室检查 全部病例行结核菌素(PPD)试验，阴性46例(79.3%)，弱阳性为5例(8.6%)，阳性7例(12.1%)。全部病例行血清血管紧张素转化酶(SACE)测定，43例升高(74.1%)，15例正常。血沉、血钙、碱性磷酸酶(AKP)、免疫球蛋白等测定结果见表1。52例行肺功能检查，异常18例(31.0%)，其中限制性通气功能障碍6例，阻塞性通气功能障碍8例，混合性通气功能障碍4例。

表1 58例结节病实验室检查异常指标分析[例（%）]

2.4 气管镜、支气管肺泡灌洗(BALF)46例患者行气管镜检检查及支气管肺泡灌洗，部分病例有不同程度黏膜充血和水肿改变，大部分黏膜未见明显异常，所有管腔都通畅，但部分有局部隆起或嵴的改变。支气管肺泡灌洗液(BALF)CD4/CD8阳性者占52.1%(24/46)，sACE升高者占43.5%(20/46)。

2.5 病理学诊断 选取病例均经病理学检查确诊。常用方法为经气管镜支气管黏膜活检(Transbronchial mucosa biopsy，TBB)和经气管镜肺组织活检(Transbronchial lungbiopsy，TBLB)，其次为皮肤结节及淋巴结活检，近年开展了经支气管镜针吸术(Transbronchial needle aspiration，TBNA)及经纵隔镜淋巴结活检，也取得了较高的诊断率，见表2。

表2 病理组织学活检方法单项确诊率比较（例）

3 讨 论

结节病于1877年由Hutchinson做了首次报道，过去认为此病比较少见,我国于1958年始有报告病例，至1990年累计报告768例[2]。随着医务工作者对本病的认识不断加强及诊疗水平的不断提高，各级医院报告的病例不断增加。王洪武等[3]统计和分析了我国近20年(1989-1999年)发表的结节病文献，指出我国结节病发病率女性为男性的1.7倍，平均年龄为44岁，在本组患者中男女之比为1:2.63，平均47.63岁，均高于文献报道的数据。结节病是累及多系统的疾病，国外报道86%～92%的患者累及肺部[4]。本组患者有肺部累及(症状或影像学检查)53例(91.4%)，与文献基本相符。以肺外病变为首发症状的结节病较为少见，文献报道发生率为20%～30%。

结节病的呼吸系统表形无明显特异性，主要症状为咳嗽及胸闷，本组病例中比例分别为56.6%及32.8%，其余症状包括咳痰、胸痛，并偶有痰中带血(2例)。全身症状有发热、乏力消瘦、关节痛、皮下结节等。尚有部分病例侵犯眼、心脏等。有5例(8.6%)因体检或非相关疾病就诊而发现。结节病为一种自限性疾病，大多预后良好，其中有60～75%的患者可自行缓解，20%～25%的患者出现肺永久性损害，有5%～10%的致死率，死亡原因为肺纤维化导致的呼吸衰竭及肺心病。不同人种发病率不同，黑色人种最高，白色人种次之，黄色人种最少[5]。

90%以上的结节病患者有胸片表现异常，影像学检查是诊断胸内结节病最常见、最重要的方法，并以此为依据进行分期。X线最主要表现为对称性肺门淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大，本组病例中双侧肺门淋巴结对称性增大的比例达到67.2%，对于这样的病例误诊率较小。但对于双肺散在小结节影、肺内模糊浸润影、网状阴影、胸腔积液等为主要影像学表现的病例要注意鉴别诊断，鉴别要点主要为肺门淋巴结核，其余包括肺癌、结缔组织病引起的肺侵害、淋巴瘤、弥漫性泛细支气管炎等。单侧肺门淋巴结肿大为结节病的非典型表现，报道发生率为1%～3%，误诊率较高，本组的1例患者即于外院诊断为肺癌并行两次化疗，对于这样的病例务必争取病例诊断。有人认为单侧肺门淋巴结肿大是结节病的早期表现，一定时间后将发展成双侧对称性淋巴结肿大[6]，但本组病例患者由发病至确诊6个月时间影像学无明显变化，并未发展至双侧肺门淋巴结肿大，给予激素治疗后肺门淋巴结逐渐缩小。

血管紧张素转化酶一般被认为是结节病诊疗中具有一定敏感性和特异性的指标。1994年Study的统计表明SACE在结节病诊断上的敏感性是57%，特异性是90%。本组病例SACE增高者72.4%，提示血清SACE在诊断结节病方面具有较高的特异性，与Study的统计有一差距，但与国内的一些研究相近。BALF-ACE的特异性在43.5%，特异性较低，不除外与取材的技术有关。此外，血沉、PPD实验、肺泡灌洗液CD4/CD8、血钙等生化指标在结节病病例中均有一定程度增高，但缺乏特异性[7]。血SACE及血沉是判定结节病活动期的有一定意义的指标[7]。

迄今结节病的诊断主要依赖于临床表现、影像学表现、实验室及辅助检查结合临床医师的经验进行初步诊断，最终的确诊主要依靠病理组织学检查。王洪武[8]于2002年收集了1980年1月至1999年12月间国内发表的有关结节病的误诊文献18篇，统计出其误诊率为63.2%。而我院自2001年来的58例病例中初诊误诊率仅为24.1%(14/58)，发生误诊的病例大多数出于县级以下医院。误诊率下降的原因除了各级医院对结节病认识的增强外，强调病理诊断及病理取材方法的提高也起到了很大作用。除浅表结节的活检外，TBB、TBLB、TBNA、纵隔镜淋巴结活检、腹膜后淋巴结活检、开胸活检的广泛开展，极大的提高了病理诊断的确诊率，降低了误诊率。

总之，结节病病因不明，临床症状错综复杂并缺乏特异性，易与其他疾病混淆。多数病例临床症状轻微，常规胸片检查或肺部CT检查异常常常是首要发现。实验室表现缺乏特异性，需要进行多方面的实验室检查辅助诊断，最终确诊需要有病理学诊断，尤其是易误诊为肺癌或胸内淋巴结核的病例，需要力争进行病理检查，减少误诊率。

[1]中华医学会呼吸疾病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案(第三次修订稿草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(1):9211.

[2]杨 晔.当代内科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:1541-1550.

[3]王洪武,李庆禄,朱元珏.近20年我国结节病临床与研究现状[J].海军总医院学报,2002,15(1):30.

[4]Gurrieri C,Bortoli M,Brunetta E,et al.Cytokines,chemokines and other biomolecular markers in sarcoidosis[J].Sarcoidosis Vasc Diffuser Lung Dis,2005,22(1):9-14.

[5]回允中.诊断外科病理学[M].3版.北京:北京大学医学出版社, 2003:1054-1055.

[6]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:1287.

[7]Wada H,Gabazza E,Nakasakl T，et al.Diagnosis of diasem inated intravascular coagulation by hemostatic molecularmarkers[J].Sem in Thromb Hemost,2000,26:17221.

[8]王洪武.结节病概述及误诊原因分析[J].临床误诊误治,2002,15 (6):403-407.

Clinical analysis of 58 cases of patients with intrathoracic sarcoidosis.

LI Yi.
Department of VIP General Medicine, Navy General Hospital,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical features and the diagnosis of intrathoracic sarcoidosis and increase the awareness of intrathoracic sarcoidosis.MethodsClinical materials from 58 consecutive patients with biopsy-proven sarcoidosis since 2001 were retrospectively analyzed.ResultsThe main symptoms of respiratory tract included cough(56.6%)and chest distress(32.8%).74.1%of the patients had high level of serum angiotensin converting enzyme.The transbronchical mucosa biopsies(positive rate:65.7%)and the transbronchial lung biopsies(positive rate:56.5%)were the commonly used methods.Lymph node or subcutaneous nodule biopsy would receive higher positive rate.Conclusion Since intrathoracic sarcoidosis may not show specific clinical manifestation,pathological examination should be made for the doubtful cases.

Intrathoracic sarcoidosis;Diagnosis;Pathological examination

R56

A

1003—6350（2014）14—2119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0820

2014-03-04)

国家“十一五”计划攻关项目(编号：08G040)

李 毅。E-mail：navycocobird@sina.com