限制性液体管理在COPD Ⅱ型呼吸衰竭中的应用

林润培，梁伟权，梁红伟，张丹芳，周凯，杨莉

(1.佛山市南海区第二人民医院ICU，广东佛山 528000；2.佛山市第二人民医院呼吸科，广东佛山 528000)

·论著·

限制性液体管理在COPD Ⅱ型呼吸衰竭中的应用

林润培1，梁伟权2，梁红伟1，张丹芳1，周凯1，杨莉1

(1.佛山市南海区第二人民医院ICU，广东佛山 528000；2.佛山市第二人民医院呼吸科，广东佛山 528000)

目的探讨限制性液体管理在慢性阻塞性肺疾病(COPD)Ⅱ型呼吸衰竭中的应用效果。方法选择2012年7月至2014年1月佛山市南海区第二人民医院收治的70例COPDⅡ型呼吸衰竭的患者进行研究。按照随机数表法将70例患者随机均分为观察组和对照组，每组各35例。根据患者CVP(中心静脉压)及出入量情况进行液体的管理。观察组采用限制性的液体管理措施，对照组采用非限制性的液体管理措施。监测分析两组患者液体管理前后的乳酸、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)及氧合指数，并调查记录两组患者机械通气时间。结果液体管理前，两组患者的CVP、乳酸、NT-proBNP及氧合指数差异均无统计学意义(P＞0.05)；液体管理后，观察组的氧合指数、NT-proBNP改善状况明显优于对照组(P＜0.01)。液体管理后，观察组患者机械通气时间平均为(10.23±3.02)d，对照组患者为(12.04±2.88)d，其差异有统计学意义(P＜0.05)。结论限制性液体管理在COPDⅡ型呼吸衰竭中的应用价值较高，值得临床推广应用。

限制性液体管理；COPD；呼吸衰竭；疗效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭是常见病，长时间的机械通气给患者及家人带来痛苦及较重的经济负担[1-2]。由于气管插管、意识障碍及镇静等原因，患者往往不能控制自主调节入量，而且由于严重的毛细血管渗漏等原因，给液体管理增加了难度[3-4]。目前在感染性休克与急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究中，有学者认为限制性液体管理能改善预后，改善脱机时间[5-6]。本文中笔者分别采用限制性液体管理和非限制性液体管理两种措施对COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行补液，观察两种方法的临床应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2014年1月入住佛山市南海区第二人民医院且符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭相关诊治指南的标准，排除严重的心、肝、肾等脏器功能不全的70例患者进行研究。按照随机数表法将70例患者随机均分为观察组和对照组，各35例。两组患者的年龄、性别等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较()

表1 两组患者的一般资料比较()

1.2 治疗方法两组患者入院后均进行气管插管，并采用呼吸机进行辅助呼吸。入组后均常规完善中心静脉压(CVP)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、氧合指数、乳酸检查。观察组在此基础上，CVP控制在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，平均动脉压控制在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，补液过程中主要以补充胶体为主。留置鼻饲管鼻饲，严格控制总入量为1 500～2 000 ml/24 h，并且适当应用利尿剂对CVP进行调节。对照组仅在显性水肿或心衰时应用利尿剂，CVP控制在12～15 cm H2O，平均动脉压控制在75 mmHg，补液过程中主要以补充胶体为主。两组患者分别均在常规治疗基础上，予以呼吸支持、抗炎、祛痰、解痉、营养支持等处理。。

1.3 观察指标采用血气分析仪进行记录两组患者的乳酸、给氧浓度(PaO2)和血氧分压(FiO2)，进而计算氧合指数(OI=PaO2/FiO2)。每日对患者进行CVP、NT-proBNP、出入量的监测，并通过自主呼吸试验(SBT)观察对比机械通气时间等指标。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据统计分析，计量数据以均数±标准差()表示，其组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各项检测指标比较液体管理前，两组患者的CVP、心率、乳酸、NT-proBNP及氧合指数差异均无统计学意义(P＞0.05)；液体管理后，观察组的CVP、氧合指数、NT-proBNP改善状况明显优于对照组(P＜0.01)，但乳酸水平差异则无统计学意义，见表2。

表2 两组患者液体管理前后的各项检测指标比较()

表2 两组患者液体管理前后的各项检测指标比较()

注：a组内治疗前后比较，P＜0.05。

2.2 两组患者液体管理后机械通气时间比较液体管理后，观察组患者的机械通气时间平均为(10.23±3.02)d，对照组患者为(12.04±2.88)d，差异有统计学意义(t=2.566 0，P=0.012 5)。

3 讨论

目前，临床中常采用机械通气对COPDⅡ型呼吸衰竭的患者实施救治，是一种常规手段。机械通气已经不单是肺通气的支持治疗，现已经成为涉及气体交换、呼吸做功、循环功能等多方面影响的干预措施[7-8]。然而，COPDⅡ型呼吸衰竭患者常存在通气和氧合障碍，患者因支气管壁肿胀、小气道阻塞、缺氧、酸中毒、呼吸肌疲劳引起的呼吸肌疲劳等影响通气功能[9]。气道阻塞不均引起的部分肺泡低通气弥散障碍，又因呼吸衰竭时体内醛固酮增加和抗利尿激素增多导致水钠潴留，水钠潴留加重心肺负担，加重患者的病情状况，进而影响患者的换气功能[10-13]。因此，对COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行水钠出入量的检测与控制至关重要。合理的液体管理也成为调节患者水钠潴留状况，改善通气状况，进而减轻患者病情状况的重要措施。

在呼吸机的治疗过程中，可以使患者维持气道的通畅，改善通气和氧合状况，防止机体出现缺氧和二氧化碳蓄积，导致低氧血症和高碳酸血症[11，14]。从而使机体度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭。阻塞性通气障碍和限制性通气障碍往往是通气不足的主要原因，除了在病因控制方面减轻炎细胞所致的气道水肿及痉挛以减轻通换气功能外，适当的液体管理可能有助于减轻心脏前负荷，改善心功能，呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程[15]。液体管理分为限制性和开放性两种，常规的开放性液体管理措施，对于患者的出入量的限制较少，仅采用常规的处理措施对患者进行补液的处理，不能充分考虑患者的通气和氧合状况。多项报道显示，常规的开放性液体管理措施在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的应用中效果不佳，且患者常会出现较多的并发症[17]。急救医学研究中，也发现老年Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者7 d内液体负平衡是预后良好的预测指标之一，限制性的液体管理措施是维持患者良好的血流动力学、氧动力学和呼吸力学状态的重要措施[17]。

为进一步探明限制性液体管理在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗中的重要作用，我院展开本次研究。本研究中目标性液体管理4 d后，两组患者的乳酸水平治疗前后无明显差异，考虑与两组治疗前后血流动力学及氧供基本维持平衡，适当的限制性液体管理未造成组织灌注不足有关。而采用限制性液体管理的患者的氧合指数、NT-proBNP改善状况明显优于采用非限制性的液体管理的患者；采用限制性液体管理措施进行补液的患者的机械通气时间仅为(10.23±3.02)d，明显短于采用非限制性的液体管理的对照组患者(12.04±2.88)d。NT-proBNP一般作为心衰的标志物临床上已有一定的共识，我们分析其原因，考虑与患者呼吸衰竭导致体内醛固酮增加和抗利尿激素增多，水钠潴留加重了患者心肺负担有关。从我们的观察结果看，COPD并呼吸衰竭患者多有不同程度的NT-proBNP升高，限制性液体管理组BNP下降与对照组比较差异有统计学意义，有学者认为尽管引起呼吸衰竭的病因不同，但心功能因素在撤机时都必须考虑，因此适当的液体管理一方面改善了患者的心功能，另一方面有利于减轻气道水肿，更有利于改善患者通换气功能及改善其心功能，明显改善患者的氧合指数，缩短患者的机械通气，达到进一步提高了其对COPD呼吸衰竭患者治疗的效果。

综上所述，对机械通气的COPDⅡ型呼吸衰竭患者进行合理的液体管理可能有助于改善患者预后，值得临床加以推广应用。

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Application of restrictive fluid management in COPD complicating respiratory failureⅡ.

LIN Run-pei1,LIANG Wei-quan2,LIANG Hong-wei1,ZHANG Dan-fang1,ZHOU Kai1,YANG Li1.
1.ICU,the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City,Foshan 528000,Guagndong,CHINA;2.Department of Respiratory,the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of restrictive fluid management in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicating respiratory failureⅡ.MethodsSeventy COPD patients with respiratory failure from July 2012 to January 2014 in the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City were randomly assigned to the experimental group and the control group.Regulated by central venous pressure and the input and output volume,the experimental group received restrictive fluid management,while the control group received non-restrictive fluid management.The level of lactate acid,NT-proBNP,oxygenation index and time of mechanical ventilation were compared between the two groups before and after fluid management.ResultsThe level of lactate acid,NT-proBNP, oxygenation index and time of mechanical ventilation before fluid management showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).After restrictive fluid management,the improvements in oxygenation index and NT-proBNP in experimental group were significantly better than the control group(P＜0.01).The average duration of mechanical ventilation was(10.23±3.02)d in experimental group and(12.04±2.88)d in the control group,with significant difference between the two groups(t=2.566 0,P=0.012 5).ConclusionMestrictive fluid management has better application value for treating COPD complicating respiratory failure.

Restrictive fluid management;COPD;Respiratory failure;Eficacy

R563

A

1003—6350（2014）22—3304—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1295

2014-04-21）

林润培。E-mail：2446181833@qq.com