不合理出院带药医嘱的回顾性分析

严 磊 李广武 朱玲玲 周 权*

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

不合理出院带药医嘱的回顾性分析

严 磊 李广武 朱玲玲 周 权*

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

目的 分享相关的药事管理经验，促进出院带药医嘱合理性。方法 将不合理出院带药医嘱的百分率作为质量与患者安全指标。运用PDCA工具（计划-实施-检查-处理），进行持续质量改进。以最近一个月的监测数据为例，进行数据挖掘，对错误类型、涉及的药物类别、科室分布和医师资质进行分析。结果 药师审方前不合理出院带药医嘱百分率从干预前的8.5%下降到2%以下，显著低于发达国家医院报道的8.4%～25%水平。药师前瞻性处方审核和嵌入式在线合理用药防火墙的安装能快速下降不合理医嘱，但若需达到持续进一步下降，培训和教育是必需的。结论 出院带药医嘱的合理性可以通过持续质量改进项目的形式，跨团队协作和综合干预的手段来实现。

出院带药医嘱；跨团队协作；药事管理；处方审核；持续质量改进

出院带药医嘱是患者药物治疗过程中一个重要的环节，同时也是一个容易出安全隐患的节点。从住院到出院，药物治疗方案可能发生改变。对这个节点进行管理，可以有力促进药物治疗的连续性与协调性。为了保证治疗的有效性和安全性，医师和药师需要对可能患多种疾病接受多重药物治疗的患者的药物治疗进行管理（MTM）。瑞典Uppsala大学和英国一家教学医院的研究显示，不合理出院带药医嘱百分率在8.4%～25%[1,2]。

我院自2011年8月起开始进行“降低不合理出院带药医嘱的百分率”的质量改进项目。常见的不合理出院带药医嘱包括：①剂量错误；②给药频率错误；③给药途径错误；④错误的溶媒；⑤一些不能瓣开或碾碎的药品半剂量给药；⑥重复用药；⑦配伍不合理；⑧遗漏开具药物医嘱；⑨出院带药医嘱与出院小结所列药品不符合；⑩没有注明皮试结果。所有的问题可能给患者带来安全风险。经过综合干预和跨团队协作，我院的这个质量改进项目获得了明显的成效，药师审核前存在的不合理出院带药医嘱百分率已达到目标值（≤2%）。现总结经验如下，以供同行参考。

1 资料与方法

首先，制定质量指标监控计划。确定监控指标为不合理出院带药医嘱的百分率。数据来源：病区药房审方药师的表单记录。数据收集方法:由病区药房的部门负责人落实进行统计分析。样本量大小：全院所有出院带药医嘱。数据监测期限：2011年8月-至今，每月持续监测。在次月下旬完成前月的数据统计。项目启动后的前3个月数据需要另外一名独立的资深药师加以验证。其次，利用PDCA工具进行质量改进。其中，“P”即plan包括：成立CQI小组（病区药房，IT，质量管理办公室，医务部）；采用的策略: 依靠团队协作，进行质量改进。“D”即do包括：①质量管理办公室负责协调各成员单位。②IT负责改善HIS和电子病历系统的功能。③医务部组织相关的训练和讲座。④医师积极与药师沟通、咨询，认真处理争议处方。⑤病区药房负责药学信息维护（例如药物最大剂量的设定、禁忌证信息的警示灯）和回顾性地点评出院带药医嘱。其他药师采取的措施：不合理医嘱的在线数据库筛选和药师的处方审核（通过流程管理）；医嘱有关的近似错误呈报；不合理出院带药医嘱的表单记录、药师的干预以及对药师的绩效管理；药师发起的训练和讲座(例如典型案例分析），面对面的病房与病区药房药师的交流。“C”即check指的是计算每月不合理出院带药医嘱的百分率。“A”即action，包括：持续监测；进一步的改善空间包括加强药物治疗的连续性和协调性管理。在出院带药环节，能比对住院期间的药物医嘱和出院带药医嘱，若发生变化，系统应有相应的警示（例如华法林出院带药医嘱漏开，华法林出院时剂量调整）。

同时，以2012年12月不合理出院带药医嘱的错误类型、涉及的药品类别、科室分布和医师资质进行回顾性分析，以说明数据挖掘的重要性。

表1 涉及高危药品的不合理出院带药医嘱

2 结果与讨论

2.1 持续监测数据

图1 出院带药不合理医嘱百分率的动态监测

从2011年8月至2012年3月，不合理出院带药医嘱百分率从8.5%下降到2.0%以下。2012年3月至2012年12月，监测指标持续控制在2.0%以下（图1）。7条是抗生素相关错误（2.6%）。涉及高危药品的不合理医嘱条数19条，占12月所有不合理出院带药医嘱的7.1%。涉及的高危药品品种16种，具体品种及错误件数见表1。

2.2.3 错误医嘱涉及的科室分布

表2为错误医嘱每月件数≥10的科室分布。心内科病房排名第一，原因可能与心内科涉及的多为老年患者，有多种疾病，接受多种药物治疗，方案较为复杂有关；肿瘤内外科的患者多服用辅助抗肿瘤的中成药和免疫增强剂，未注明皮试结果情况较多，中成药服用剂量异常相对较为多见；肾脏内科不合理医嘱也较为多见，可能与患者肾功能不全、用药种类多有关。

表2 错误医嘱涉及的科室分布

不合理出院带药医嘱百分率下降与设置药师前瞻性收费前审方、安装《药物咨询和用药安全监测系统》（即大通软件）以及加强培训教育有关。其中，设置药师前瞻性收费前审方、安装大通软件可快速见效，但若需达到持续进一步下降，培训和教育是必需的。该项目在2012年获得医院质量奖，并在2013年接受国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）认证时获得评审专家的高度赞扬。

2.2 2012年12月数据挖掘

2012年12月份出院带药医嘱条数为19393，药师拦截发现错误医嘱条数为269条，占比1.39%。我们进一步对这些数据进行分析。

2.2.1 错误类型分析

错误类型发生频率从高到低排序为剂量异常（33%）、给药频率异常（23%）、给药方式错误（26%）、未注明皮试结果（8%）、超量（5%）、重复医嘱（4%）、溶媒错误（1%）。未检出严重相互作用错误（图2）。

图2 2012年12月不合理出院带药医嘱的错误类型分析

2.2.2 错误医嘱涉及药物类别分析

涉及口服药212条，占78.8%。针剂46条，占17.1%。外用药11条，占15.9%。涉及药物类比最多的是中成药，共计37条，占13.8%。

2.2.4 医师资质分析

高级职称医师开具的不合理医嘱较为多见（约占60%），中级职称医师占30%，初级职称的医师约占10%。

2.2.5 2012年12月份数据监测的对策分析

本月不合理出院带药医嘱的占比为1.39%，低于医院设定的质量改进和患者安全（quality improvement and patient safety，QPS）质控目标2%。但通过数据分析，发现仍有改善空间。拟采取以下措施：加强对中成药出院带药医嘱规范化开具的培训，加强对免疫增强剂皮试结果注明的宣教；与以上三个科室进行重点沟通；进一步发挥现有在心内科病房专科查房的临床药师的功能；考虑在肿瘤内科和肾脏内科安排专科临床药师。

3 结 语

我院开展了为期16个月的关于降低不合理出院带药医嘱百分率的质量改进项目，经过团队协作和综合干预措施，药师审方前不合理出院带药医嘱百分率从干预前的8.5%下降到2%以下，显著低于发达国家医院报道的8.4%～25%水平。对最近1个月的数据进行分析，发现仍有继续改善的空间。药师前瞻性处方审核和嵌入式在线合理用药防火墙的安装能快速下降不合理医嘱。该项目在2012年获得医院质量奖，并在2013年接受国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）认证时获得评审专家的高度赞扬。

[1] Alassaad A,Gillespie U,Bertilsson M,et al.Prescription and transcription errors in multidose-dispensed medications on discharge from hospital: an observational and interventional study[J].J Eval Clin Pract,2013,19(1):185-191.

[2] Abdel-Qader DH,Harper L,Cantrill JA,et al.Pharmacists' interventions in prescribing errors at hospital discharge: an observational study in the context of an electronic prescribing system in a UK teaching hospital[J].Drug Saf,2010,33(11):1027-1044.

Retrospective Analysis of Irrational Physician Orders for Discharged Patients

YAN Lei, LI Guang-wu, ZHU Ling-ling, ZHOU Quan
(Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China)

Objective To share the relevant experiences in pharmaceutical administration and promote the rationality of physician orders for discharged patients. Methods Percentage of irrational physician orders for discharged patients was listed as an index of quality and patient safety (QPS). A PDCA tool (plan-do-check-action) was applied into continuous quality improvement. The latest monitoring data was data-mined from the perspectives of error type, medication category, department characteristics and physician qualification. Results Percentage of irrational physician orders for discharged patients decreased from 8.5% to below 2.0%, the current value is significantly less than 8.4%-25% in hospitals in developed countries. Prospective prescription auditing and online database screening could decrease the occurrence of irrational physician orders. However, training and education is necessary for sustainable control of the QPS index. Conclusions The rationality in physician orders for discharged patients can be achieved by performing project management, application of PDCA, multiple discipline team working and comprehensive interventions.

Physician orders; Discharged patients; Pharmaceutical administration; Prescription auditing; Multiple discipline team cooperation; Continuous quality improvement

R197.3

B

1671-8194（2014）20-0001-02

浙江省医药卫生科研计划(编号：2012KYA090)；浙江省中医药科研计划（编号：2011ZB075）

*通讯作者：E-mail：zhouquan142602@zju.edu.cn