大承气汤灌肠联合有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭疗效观察*

钟恺立 张 宇

（四川省成都市第一人民医院，四川 成都 610016）

大承气汤灌肠联合有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭疗效观察*

钟恺立 张 宇△

（四川省成都市第一人民医院，四川 成都 610016）

目的观察大承气汤灌肠联合有创机械通气治疗重症慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者的临床疗效。方法将78例重症COPD呼吸衰竭患者随机分为治疗组与对照组各39例，均采用有创机械通气及西医常规治疗，治疗组加用大承气汤灌肠，疗程7 d。于治疗第2日观察两组患者的氧合指数（OI）、肺动态顺应性（Cdyn）；治疗第7日观察两组患者机械通气并发症发生率、脱机例数；治疗结束后观察最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率。结果治疗组OI、Cdyn、机械通气并发症发生率、脱机例数、最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率等方面优于对照组（P＜0.05）。结论大承气汤灌肠可改善COPD呼吸衰竭患者Cdyn、肺氧合功能，减少机械通气并发症，缩短机械通气时间，提高脱机成功率，并最终提高救治效果。

慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭机械通气大承气汤

严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭常需要气管插管有创机械通气治疗才能挽救生命。但长时间有创机械通气会产生一些呼吸机相关疾病如气道损伤，呼吸机相关性肺炎（VAP），甚至呼吸机依赖，对预后有不利影响。目前的共识是长时间机械通气不利因素多，倾向于争取尽早脱机拔管。近期国内多采用肺部感染控制窗，有创与无创序贯等方式控制机械通气时间，取得了一定成效［1］，但仍存在脱机成功率低，预后差等治疗现状。笔者从中西医结合角度联合大承气汤灌肠治疗此类患者，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2010年12月至2012年12月收入成都市第一人民医院重症监护室（ICU）符合重症COPD诊断标准［2］的患者78例。男性59例，女性19例；年龄52～86岁，平均（70.2±14.2）岁；疾病严重程度按照急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）的标准进行评价；并按照随机原则分为两组，治疗组与对照组各39例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 治疗方法两组均予西医常规治疗及有创机械通气。治疗组在此基础上加用大承气汤灌肠，处方［3］：大黄12g，厚朴24g，芒硝6 g（冲服），枳实12g。每日1剂，加水500mL煎取200mL，温度36～38℃，高位保留灌肠，每日2次，每次100mL，疗程7 d。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

组别n OI（mmHg）女年龄（岁）性别（n）男APACHEⅡ（分）Cdyn（mL/cmH2O）治疗组39 10 131.7±25.2 70.8±15.3 29 22.3±6.7 20.7±6.2对照组39 69.4±16.5 30 9 21.9±6.5 21.3±5.3 129.6±22.8

1.3 观察指标治疗第2日观察两组患者的氧合指数（OI）、肺动态顺应性（Cdyn）；治疗第7日观察两组患者机械通气并发症（腹胀、VAP、气道黏膜损伤）发生率、脱机成功率；治疗结束后（转出ICU或死亡）观察最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率。

1.4 机械通气标准及脱机标准两组患者均行经口气管插管机械通气，行容量控制通气（VCV），予同步间歇指令（SIMV）+压力支持（PSV）模式。行有创机械通气指征及脱机标准符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南》［4］。VAP诊断标准参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［5］。气道黏膜损伤指吸痰时肉眼见痰中带血丝或血性痰。

1.5 统计学处理应用SPSS10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用率表示，进行χ2检验、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2～表3。治疗第2日治疗组OI、Cdyn显著高于对照组（P＜0.05）；治疗第7日治疗组患者机械通气并发症（腹胀、VAP、气道损黏膜伤）发生率及脱机成功率优于对照组（P＜0.05或0.01）；治疗结束后治疗组最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率优于对照组（P＜0.05或0.01）。

表2 两组治疗第2日、7日指标比较

表3 两组治疗结束后指标比较（±s）

表3 两组治疗结束后指标比较（±s）

组别n最终脱机成功率n（％）机械通气时间（d，±s）住ICU时间（d，±s）病死率n（％）治疗组39 35（89.74）△6.3±2.4△△10.8±4.5△△4（10.26）△对照组39 28（71.79）8.8±4.8 14.2±5.3 11（28.21）

3 讨论

近年针对COPD呼吸衰竭需要气管插管有创机械通气患者治疗的研究很多，其中呼吸机使用方面主要研究方向在于控制机械通气时间，以减少机械通气并发症如气道损伤、VAP、呼吸机依赖等，采用方式有通过监测肺部感染控制窗、行有创与无创序贯等，尽早脱机拔管，以期缩短有创通气时间，减少并发症提高救治成功率，但脱机延迟、脱机成功率低、病死率较高仍为治疗现状，机械通气过程中也存在许多问题：诸如易发生呼吸机依赖致脱机延迟，脱机延迟并发肺损伤、VAP后又出现病情加重致脱机进一步延迟甚或死亡的恶性循环。

本研究结果发现，配合大承气汤灌肠治疗COPD呼吸衰竭，能缩短机械通气时间，改善疗效，分析原因如下。（1）减轻腹胀。大承气汤由大黄、芒硝、枳实和厚朴4味中药组成，具有增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，直接加速胃肠排空，亦可改善胃肠道功能障碍引起的腹胀。通过减轻腹胀，能有效改善机械通气时Cdyn，一方面提高了机械通气效果，另一方面减少了机械通气并发症。（2）控制肺渗出。大承气汤可降低肺血管通透性，通过促进实验性肺水肿家兔肺泡上皮增生，特别是Ⅱ型上皮细胞增生和修复，改善肺泡通气/血流比值、呼吸水肿等多种作用，从而保护肺泡上皮，减轻急性肺损伤［6-7］。本研究观察到治疗组气道黏膜损伤发生率明显下降。（3）减少VAP发生率。有研究表明，大承气汤能改善胃肠缺血，抑制菌群移位，修复胃肠道黏膜屏障，大承气汤中主药大黄还有直接抑菌作用［8］。而胃内定植菌移行是VAP发生的重要原因之一［9］。本研究观察到治疗组VAP发生率明显下降。（4）降低内毒素、促炎细胞因子水平。内毒素是炎症反应的主要触发因素，可引起组织的广泛损伤［10］，大承气汤可通过下列3条途径来降低内毒素水平，同时对降低促炎细胞因子水平亦有明显的作用［11］：①直接抑制细菌的生长和代谢，减少其产生内毒素。②以攻下作用使大量细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少内毒素的吸收。③改善微循环，降低血管通透性，增强网状内皮细胞功能，抑制内毒素的吸收并使其失活。通过抑制炎性介质，可减轻机体炎性反应所致细胞、组织、器官损伤，阻断多器官功能衰竭进程，对重症COPD呼吸衰竭有直接或间接的治疗作用。

中医认为“肺与大肠相表里”，泻大肠可以清肺热、化痰浊。本研究观察到治疗组患者氧OI、Cdyn改善，机械通气并发症明显减少，脱机成功率有所提高。综上，大承气汤灌肠配合机械通气治疗COPD呼吸衰竭疗效较佳，且增加的治疗成本较低，可能是一种较有前途的中西医结合治疗方法，大承气汤的使用途径及剂量尚有进一步探讨空间。

［1］有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组．以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究［J］．中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18．

［2］中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华内科杂志，2007，46（3）：254-261.

［3］段富津.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：40-42.

［4］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：350-357.

［5］中华医学会呼吸病学会分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

［6］田在善，李东华，沈长虹，等.大承气汤对肠源性内毒素血症模型大鼠肝、肺、肾损害保护作用的病理学观察［J］.天津中医，1998，15（1）：34.

［7］李玉梅，朱晓梅，吕嵘，等.大承气汤对实验性肺水肿家兔肺病理改变影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：24-26.

［8］陈海龙，吴咸中，关凤林，等.中医通里攻下法对器官功能不全综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（2）：120-122.

［9］刘明华，张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展［J］.中华医学会感染学杂志，2004，14（1）：116.

［10］李春盛，周景，桂培春，等.大黄对内毒素诱导致急性肺损伤的保护作用［J］.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：13-16.

［11］崔克亮，曹书华，王今达.大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，10（1）：12-15.

Observation of Dachengqi Decoction Enema combined with Invasive Mechanical Ventilation on Patients with COPD induced Respiratory Failure

ZHONG Kai-li，ZHANG Yu.Chengdu First People′s Hospital，

Sichuan Province，Sichuan，Chengdu 610016，China

Objective：To observe the therapeutic effects of Dachengqi Decoction enema combined with invasive mechanical ventilation（MV）on patientswith COPD induced respiratory failure.Methods：78 patientswith COPD induced respiratory failurewere selected and randomly divided into the treatment group and the control group with 39 cases in each group.The control group was treated with MV and routine western medicine.The treatment group was added with Dachengqi Decoction enema.Some indicators including oxygenation index（OI）and pulmonary dynamic compliance（Cdyn）were observed and compared between the two groups 2 days after.Complications of MV，number of ventilator withdrawalwere observed 7 days after total.Success rate of ventilator withdrawal，MV time，days in ICU and mortality rate were observed after treatment.Results：In the treatment Group，OI，Cdyn，complications of MV，number of ventilator withdrawal，total success rate of ventilatorwithdrawal，MV time，days in ICU andmortality ratewere better obviously than those of control group（P＜0.05 or 0.01）.Conclusion：Dachengqi Decoction enema can markedly improve oxygenation function and Cdyn of lung in patientswith COPD induced respiratory failure.Meanwhile，it can reduce the complications of MV，shorten MV time，improve success rate of ventilator withdrawal and eventually increase treatmenteffect.

Chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory failure；Mechanical ventilation；Dachengqi Decoction

R563.9

B

1004-745X（2014）01-0109-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.052

四川省成都市卫生局重大科技攻关课题（0701）

△通信作者

2013-06-06）