西藏拉萨地区198株结核分枝杆菌耐药性分析

杨 娟央 拉巴桑琼达李长山杜宝中

（①②⑤西藏大学医学院 ③西藏自治区CDC结防所 ④西藏职业技术学院 西藏拉萨 850000)

西藏拉萨地区198株结核分枝杆菌耐药性分析

杨 娟①央 拉②巴桑琼达③李长山④杜宝中⑤

（①②⑤西藏大学医学院 ③西藏自治区CDC结防所 ④西藏职业技术学院 西藏拉萨 850000)

摘要:目的：了解拉萨地区结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药情况，为临床合理用药提供参考依据。方法：采用WHO推荐的比例法对分离自西藏拉萨地区肺结核患者的198株结核分枝杆菌进行4种抗结核药物(RFP、INH、SM、LVX)的药物敏感性试验。结果：198株结核分枝杆菌中耐药菌株有125株，总耐药率为63.1%(125/198)，总耐多药率为29.8%(59/198)，初治耐药率为55.1%(64/116)，复治耐药率为75.4%(40/ 53)，初治耐多药率为20.7%(24/116)，复治耐多药率为56.7%（30/53）。对RFP、INH、SM、LVX的耐药率分别为36.3%(72/198)、41.9%(83/198)、41.4%(82/198)和7.0%(14/198)。结论：西藏拉萨地区临床结核分枝杆菌耐药情况较为严重，应加强临床结核分枝杆菌耐药性监测，指导临床用药以防控耐药菌的产生。

关键词:西藏拉萨；结核分支杆菌；耐药性

结核分枝杆菌是引起结核病的病原菌。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病率高，耐药率也很高。据WHO《全球结核病控制2010年度报告》估算，我国结核病年发患者数仅次于印度，位居世界第二，而耐多药结核病患者数居世界首位[1]。临床上对同时耐异烟肼和利福平两种及以上药物的结核病定义为耐多药结核病（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）。耐多药肺结核传染期长、治疗难度大、费用高，有文献报道其病死率可达37%而治疗有效率仅为56%[2]。提高耐药结核病治愈率、降低病死率的关键是对耐药结核病进行耐药性监测，为临床医师提供及时准确的耐药数据以便其制定最佳方案实施治疗。为了解西藏拉萨地区肺结核患者结核分枝杆菌的耐药现状，本研究对2012年9月至2013年9月间分离自拉萨地区肺结核患者的198株结核分枝杆菌菌株进行了耐药性检测。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 试验菌株

2012年9月至2013年9月从西藏自治区CDC结麻所、第二人民医院肺科获得非重复肺结核患者痰培养阳性的结核分枝杆菌菌株共198株。结核分枝杆菌标准菌株H37Rv（ATCC27294）由国家疾病预防控制中心惠赠，西藏大学医学院病原生物学实验室真空冷冻保存。

1.1.2 病例资料

198例肺结核患者均为藏族，其中男性95例，女性103例，年龄16～77岁，平均年龄35.9岁；初治涂阳患者116例，复治涂阳患者53例，29例病例资料不详。

1.1.3 培养基及试验用药

酸性罗氏培养基、改良罗氏培养基及对硝基苯甲酸（PNB）培养基根据中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》方法自行配制使用；药敏试验药物种类及培养基内药物终浓度如下：异烟肼（INH）0.2μg/ ml、利福平（RFP）40μg/ml、链霉素（SM）4μg/ml、左氧氟沙星（LVX）20μg/ml。

1.2 方法

1.2.1 试验菌株分离培养及鉴定

试验菌株的分离培养鉴定操作方法步骤遵照《结核病诊断实验室检验规程》进行。痰液标本4%NaOH碱处理18-20min后接种至酸性罗氏培养基，37℃培养4-8周，培养阳性者行抗酸染色。分离培养抗酸阳性菌株转接至改良罗氏培养基37℃传代培养3-4周，待其生长良好后采用PNB生长试验对其菌群进行初步鉴定。PNB培养基上不生长者即为结核分枝杆菌复合群菌株，以结核分枝杆菌标准菌株H37Rv进行对照。

1.2.2 药物敏感性试验及耐药判定标准

采用比例法进行H、R、SM和LVX药物敏感性试验。操作步骤遵照《结核病诊断实验室检验规程》进行。

耐药判定标准：耐药百分比=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上菌落数×100%。若耐药百分比大于1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药。

1.2.3 药敏试验质量控制

若高稀释度菌液（10-4mg/ml）在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则应从对照管传代培养，重复试验。每批试验用结核分枝杆菌标准菌株H37Rv评价含药培养基的质量。

1.2.4 耐药类型界定

单耐药：结核分枝杆菌对任一抗结核药物耐药；多耐药：结核分枝杆菌对2种及以上抗结核药物耐药，不包括同时对INH和RFP耐药；耐多药（MDR）：至少同时对INH和RFP具有耐药性。

2 结果与分析

2.1 药敏结果

所研究的198株结核分枝杆菌临床分离菌株中，对所试4种抗结核药物的药敏结果如下：全敏感73株，占36.9%，125株对一种或一种以上药物耐药，总耐药率为63.1%，耐多药59株，耐多药率为29.8%。对4种所试药物耐药率由高到低依次为：异烟肼41.9%(83/198)，链霉素41.4%(82/198)，利福平36.3%(72/ 198)，左氧氟沙星7.0%(14/198)。其中初治耐药率为55.1%(64/116)，复治耐药率为75.4%(40/53)。

2.2 各种耐药类型情况

198株结核分枝杆菌临床分离菌株中以单耐药为主，单耐药中又以耐异烟肼、链霉素、利福平为主，其耐药率依次为41.9%、41.4%和36.3%。耐多药率以耐I+R为主，耐药率为29.8%。耐药类型情况详见表1。

表1 198株结核分枝杆菌的耐药情况

2.3 肺结核初治患者与复治患者对4种抗结核药物的耐药情况

初治耐药率为55.1%(64/116)，复治耐药率为75.4%(40/53)，初治MDR率为20.7%(24/116)，复治MDR率为56.7%（30/53）。复治肺结核患者与初治肺结核患者相比较，复治肺结核患者无论是对单种抗结核药物的耐药率还是MDR率均显著增高（χ2=25.862；P＜0.01）(见表2)。

表2 4种抗结核药物在初治与复治患者中的耐药率

3 讨论

198株结核分枝杆菌药敏结果显示：总耐药率为63.1%、MDR率为29.8%，初治耐药率为55.1%，复治耐药率为75.4%，均明显高于全国第五次结核病流行病学调查的结果（分别为36.8%、6.8%、36.9%和35.9%）[3]。耐单药中主要以耐INH、耐RFP和耐SM为主，与文献[4]的结论一致；3种一线抗结核药的耐药顺序依次为H、S、R，与全国第五次结核病流行病学调查的耐药率顺序相似[5]；INH耐药率最高，与国内其他地区的情况一致[6]；59株MDR菌株中以耐2种药（I+R）和耐3种药（I+R+S）为主，与文献[7]的结论一致；而一些“新近”用于结核病治疗的药物如左氧氟沙星，由于使用频率较低，其耐药率也较低（7%），此结果与文献[8]的结论相似。

本研究中，复治肺结核患者无论是对异烟肼、利福平、链霉素的单药耐药率还是MDR率均显著高于初治肺结核患者（χ2=25.862；P＜0.01）。目前，对于复治肺结核患者的推荐化疗方案为2HRZES/6HRE[9]，但是在我们检测的复治肺结核患者中对异烟肼、利福平、链霉素的耐药率均在50%以上，MDR率达56.7%，因而对所有复治肺结核患者应用该方案将面临着失败率较高的风险[10]。

研究结果表明，西藏拉萨地区肺结核耐药情况高于国内其它地区，可能与西藏地区人口密度小，居住分散、交通不便，患者多在家自行服药，单一用药、用药剂量不足、自行停药、时服时停，治疗依从性差等因素有关。另外，由于多种原因，西藏地区对肺结核患者耐药性监测不足，医生多是据经验对患者进行常规抗结核治疗，这将导致肺结核患者的治愈率下降甚至MDR-TB的形成与传播。因此在西藏地区开展肺结核患者耐药性检测,尤其对于复治肺结核患者，除了常规进行痰液分枝杆菌培养、药敏试验外，如有条件，应该进行MTB耐药性快速检测（如利福平、异烟肼、链霉素等药物耐药基因检测）以便于针对具体患者制定个体化治疗方案，这对于控制西藏地区结核病的流行具有重要的意义。

参考文献

[1]WHO.Global tuberculosis control:WHO report 2010[R].World Health Organization,Geneva,WHO/HTM/TB/2010.7.

[2]马屿.耐多药结核病及其防治[J].临床肺科杂志,2005,10（20）：137-140.

[3][5]王宇,王文杰,等.第五次全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].北京:军事医学科学出版社,2011:40-43.

[4]石荔,朗珍,等.西藏地区169例复治失败肺结核病例耐药状况监测[J].疾病监测,2007,22（6）:388-389.

[6]赵玉玲,赵东阳,李辉,等.7年结核分枝杆菌临床分离株对一线和二线抗结核药物耐药趋势监测[J].中国卫生检验杂志, 2010,20（2）：338-340.

[7]方琼,陈洪光,王云南,等.耐多药结核病102例耐药状况及耐药原因分析[J].实用医学杂志,2002,10(18):1074-1075.

[8]张灵霞,李国利,等.西藏地区结核分枝杆菌耐药情况分析[J].山西医药杂志,2011,40（6）:616-617.

[9]中华医学会.临床诊疗指南结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005：81.

[10]罗萍,屠德华,洪峰,等.177例复治肺结核使用标准复治方案的疗效分析[J].中国防痨杂志,2013,34（12）：1088-1092.

[责任编辑：索郎桑姆]

中图分类号:R378.911

文献标识码:A

文章编号:1005-5738(2014)01-036-04

收稿日期：2014-03-15

基金项目：2011年度国家自然科学基金地区基金项目“西藏地区耐多药（MDR）及广泛耐药(XDR)结核分枝杆菌耐药性及其基因分型研究”（项目号：81160209）；2013年度西藏大学硕士研究生创新人才培养科研基金项目“拉萨市耐多药结核分枝杆菌对二线抗结核药物敏感性分析”阶段性成果。

第一作者简介：杨娟，女，汉族，四川资阳人，西藏大学医学院临床执业医师，主要研究方向为病原微生物耐药机制。

通讯作者简介：杜宝中，男，汉族，河南郑州人，西藏大学医学院副教授，主要研究方向为病原微生物致病性及耐药机制。

Analysis on the Drug Resistance of Mycobacterium Tuberculosis in Lhasa area,Tibet

Yang Juan①Yang La②Basang-Qiongda③Li Chang-shan④Du Bao-zhong⑤
(①②⑤Medicine College of Tibet University;③Tibet CDC;④Tibet Vacation Technical College,Lhasa 850000,Tibet)

Abstract:The drug resistance of the 198 isolated strains（Mycobacterium Tuberculosis）to four anti-TB drugs (Rifampin,Isoniazid,Streptomycin,Levofloxacin)were tested by using ratio method recommended by WHO for the understanding drug-resistance of Mycobacterium Tuberculosis in Lhasa and for providing a theoretical basis for the clinical medication.125 strains of total 198 strains of Mycobacterium Tuberculosis were found to be resistant to the drugs with total drug-resistance rate of 63.1%and 29.8%of drug resistant strains were multi-drug resistant.The drug-resistance rates for initial TB patients and retreatment TB patients were 55.1%and 75.4%respectively.The multi-drug resistant rate for initial TB patients was 20.7%and 56.7%for retreatment TB patients.The resistant rates of Mycobacterium Tuberculosis to RFP,INH,SM,LVX were 36.3%,41.9%,41.4%and 7.0%respectively.The drug-resistant situation of clinical Mycobacterium Tuberculosis is more serious in Lhasa area.Therefore,the monitoring drug resistance of clinical Mycobacterium Tuberculosis should be strengthened and clinical medicine should be advised for preventing and controlling the generation of drug-resistant strains.

Keywords:Lhasa；Mycobacterium Tuberculosis；drug resistance