腰椎侧路微创椎间融合术治疗伴椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症

吴增晖，许俊杰，王建华，王新宇，章 凯，夏 虹

腰椎侧路微创椎间融合术治疗伴椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症

吴增晖，许俊杰，王建华，王新宇，章 凯，夏 虹

目的探讨腰椎侧路微创椎间融合术（mini-LIF）治疗伴椎间隙塌陷腰椎间盘突出症的可行性和临床疗效。方法回顾性分析2008年4月至2013年8月广州军区广州总医院采用mini-LIF手术治疗15例伴椎间隙塌陷腰椎间盘突出症患者的临床资料。其中男10例，女5例；年龄34～78岁，平均年龄52岁。手术节段：L1/22例、L2/34例、L3/46例、L4/53例。手术在XLIF/DLIF配套的工作通道下完成，采用椎弓根螺钉进行侧前方内固定。结果患者均顺利完成手术，手术时间60 min（40～100 min），术中出血量20 mL（10～40 mL），切口长度35 mm（30～40 mm），术后下地时间24 h（12～48 h），住院时间5 d（3～7 d）。术后切口均一期愈合，5例患者出现术侧腹股沟区和大腿内侧麻痛不适症状，对症处理后消失，无其他手术相关并发症。15例患者均获得随访，随访时间12～64个月，平均随访时间35个月。术后3 d，3、6、12个月腰痛、腿痛视觉模拟量表（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评分均较术前显著改善（P＜0.05）；术后6个月X线片、CT检查示内固定物位置良好，椎间植骨均获融合。结论对于伴椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者，mini-LIF是一种可行、有效的微创手术方法，具有手术时间短、创伤小、出血少、恢复快等优点。

腰椎；椎间盘移位；;椎间隙塌陷；外科手术，微创性；侧路椎间融合

腰椎侧路微创椎间融合术（minimally invasive lateral interbody fusion，mini-LIF）是近年来脊柱外科领域开展的新技术，适用于退变性疾病、畸形、外伤等需要行脊柱前方减压、融合的情况[1-3]。本研究回顾性分析2008年4月至2013年8月我科采用mini-LIF治疗的15例伴椎间隙塌陷腰椎间盘突出症患者的临床资料，探讨该技术的可行性、安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：单节段椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症，合并相应椎管狭窄，伴或不伴有下肢神经根症状，经药物及其他保守治疗3个疗程无效或反复发作。

排除标准：①伴有严重黄韧带肥厚和小关节增生者；②有腰椎骨折、肿瘤、感染等病史者；③过于肥胖者；④先天性椎弓根发育短小者。

1.2 一般资料

本组患者15例，男10例，女5例；年龄34～78

1.3 手术方法

患者于全麻下取右侧卧位（图1A），手术部位对应手术床腰桥位置，腰部垫一软垫，同时折叠腰桥，使手术部位皮肤绷紧，肋弓与髂棘尽可能分离，便于显露；患者腋下放一软垫，避免臂丛神经压迫和牵拉损伤；左下肢屈髋屈膝摆放，尽可能降低髂腰肌的张力；通过C型臂（或G型臂）X线机进行术前定位，明确手术部位及切口位置。

常规消毒铺巾，切开皮肤和皮下组织，弯钳钝性分离腹壁3层肌肉，到达腹膜后间隙；用手指将腹膜向前推移，逐渐可触及腰椎横突，沿横突向前、向深面可触及腰大肌表面，确认腹膜向前分离完全后，经腰大肌中间将克氏针插入至相应手术节段椎间隙内，透视确认手术部位及导针进入位置（图1B）无误后，从小到大使用扩张器进行扩张，放置XLIF/DLIF配套的工作通道（图1C），自由臂固定工作通道并撑开至合适大小（图1D），显露椎间隙外侧纤维环；使用专用配套器械切除椎间盘，刮除软骨终板，切断对侧椎间隙外侧纤维环，用试模测量椎间隙高度、长度后置入大小合适的椎间融合器（图1E），行同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）和自体骨髓混合移植。然后于病变椎间隙上位、下位椎体各置入1枚长度合适的椎体螺钉，使用连接棒连接。确认手术部位无明显活动性出血后，逐层关闭伤口（图1F），不需放置伤口引流管。

1.4 围术期处理

术前30 min及术后24 h静脉使用抗生素，鼓励患者尽早下地活动，如患者基本情况允许，可佩戴腰围当日下地活动。

1.5 疗效评价

记录手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地时间、住院时间、并发症发生情况和疼痛情况等；术前，术后3 d以及术后3、6、12个月采用腰痛、腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[4]进行腰腿痛评估，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[5]进行功能评估，术后6个月复查X线片和CT扫描片，观察内固定位置和椎间植骨融合情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，不同时相点的比较采用重复测量方差分析和LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 腰椎侧路微创椎间融合术术中图片 1A患者体位（右侧卧位）1B术中定位，明确手术节段和通道 1C安装微创通道 1D微创通道下肉眼观 1E准备置入的椎间融合器 1F缝好后的切口长度约3 cm

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间60 min（40～100 min），术中出血量20 mL（10～40 mL），切口长度35 mm（30～40 mm），术后下地时间24 h（12～48 h），住院时间5 d（3～7 d）。术后切口均Ⅰ期愈合。5例患者出现手术侧腹股沟和大腿内侧疼痛麻木不适症状，程度较轻，可以耐受，对症处理后症状消失；未出现神经损伤、感染等其他并发症。

15例患者均获得随访，随访时间12～64个月，平均随访时间35个月。如表1所示，术后各时相点（3 d，3、6、12个月）腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3、6、12个月腰痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但与术后3 d比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后各时相点腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、12个月ODI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月X线片和CT检查结果提示内固定位置良好，椎间植骨均获融合，未见植骨块吸收和骨不连。典型病例见图2。

3 讨论

mini-LIF是经腹膜后、腰大肌入路的微创手术方式，手术部位主要针对中下胸椎至腰椎（T5～L5）。与传统的后路或前路椎间融合术相比，它能够在小切口范围内，于椎间隙置入较为宽大的椎间融合器，增加支撑和植骨面积，同时保留关节突、前纵韧带和后纵韧带的完整性，最大程度地维持脊柱的稳定性[6]。该术式主要适用于退变性疾病，如有症状的退变性盘源性疾病[7]、轻度腰椎管狭窄[8]、腰椎退变性侧凸畸形[9]、轻度腰椎滑脱、邻近椎间隙退变性疾病[10]，以及腰椎骨折、肿瘤和感染性疾病[11-13]等；禁忌证则包括L5/S1椎间盘病变、腹膜后粘连、重度腰椎管狭窄和重度腰椎滑脱症等。目前该术式在国外获得广泛使用，大部分临床研究报道其手术效果良好。Rodgers等[14]等使用mini-LIF技术治疗63例L4～L5椎体Ⅱ度滑脱病例，结果表明，该技术能有效治疗Ⅱ度腰椎滑脱症；吴增晖等[15]、Caputo等[16]采用mini-LIF治疗退变性腰椎侧凸畸形患者，并发症少，手术效果优良；Oliveira等[8]报道mini-LIF治疗腰椎管狭窄的临床效果，结果证实，尽管有失败病例，但总体来说mini-LIF是一种较好的术式选择。

3.1 mini-LIF治疗伴椎间隙塌陷腰椎盘突出症的临床效果

伴椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者临床表现为明显腰痛，与活动和劳累有关，站立、行走后加重，卧床休息后可缓解。X线片表现为椎间隙高度明显下降，腰椎生理前凸变小。采用mini-LIF治疗椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症，术中使用长50～55 mm、宽18 mm的侧路融合器，与上下骨性终板的接触面积大，支撑可靠，并且有前高后低约10°的前凸，更有利于恢复手术节段的生理性前凸；手术节段的椎间隙高度也同时获得有效恢复，患者腰痛症状缓解明显。本研究12～64个月的随访结果亦证实，术后各时相点腰痛、腿痛VAS评分和ODI评分均较术前显著改善，手术效果良好。

3.2 mini-LIF治疗伴椎间隙塌陷腰椎盘突出症的手术要点

表1 患者手术前后VAS评分和ODI评分比较（±s，n=15，分）

表1 患者手术前后VAS评分和ODI评分比较（±s，n=15，分）

注：“-”表示未测；VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

P值0.000 0.000 0.000指标腰痛VAS评分腿痛VAS评分ODI评分术前6.4±2.1 6.9±2.4 57.3±19.8术后3 d 2.5±1.5 1.1±0.8 -术后3个月1.3±1.0 0.6±0.5 18.7±9.2术后6个月0.9±0.5 0.5±0.3 14.3±6.2术后12个月0.7±0.2 0.5±0.4 9.1±4.2 F值52.717 84.913 54.441

图2 腰椎侧路微创腰椎融合术治疗伴椎间隙塌陷椎间盘突出症手术前后影像学图片（男，58岁）2A术前腰椎正位片 2B术前腰椎侧位片检查示椎间隙狭窄塌陷 2C术前MRI检查示椎间隙狭窄，相应水平硬膜囊腹侧受压 2D术前CT检查示椎间隙狭窄、终板炎 2E术前ECT检查示椎体核素轻度浓集 2F术后3个月X线正位片 2G 术后3个月X线侧位片检查示手术部位椎间隙高度恢复 2H，2I术后3个月CT和MRI图片 2J，2K术后10个月X线正侧位片

3.2.1 植骨融合 该术式选用的椎间融合器较大，如果采取自体髂骨植骨，则取骨量大，患者术后供骨区疼痛症状较为明显。我们的做法是采用同种异体骨进行植骨，并在患者髂骨位置抽取少量骨髓与同种异体骨混合，以提高植骨融合率。

3.2.2 并发症 目前文献中有不少关于该术式并发症的报道，如融合器下沉、移位，神经损伤，减压不充分等[17]。手术开展初期还可能发生腹膜撕裂，主要与术者显露操作的熟练程度有关；还需了解患者是否有腹部、腹膜后手术史，如腹膜存在粘连可能，则不适合采取该术式。对于骨质疏松患者，处理软骨终板时需注意不要破坏骨性终板，以避免融合器出现下沉；术中需将工作通道置于合适位置，太靠前可能损伤血管，太靠后则可能损伤神经。我们开展该术式至今，尚未有严重手术相关并发症发生，但本组有5例患者术后出现手术侧腹股沟区和大腿内侧麻痛不适，考虑可能是由于工作通道放置位置太靠后，对髂腹股沟神经牵拉和挤压所致。经对症处理，5例患者的症状于术后1～2周均明显减轻，末次随访时症状完全消失。

3.2.3 直接减压和间接减压 目前学者们普遍认为mini-LIF的主要减压方式是间接减压[18]；而我们则认为，针对不同的适应证以及患者的具体情况，直接减压或间接减压的概念是相对而言的。对于下位腰椎间盘突出症，术中切除椎间盘组织时可从椎体中部开始切除，慢慢到达椎体后缘，将突出并压迫硬膜囊的椎间盘组织完全切除，这是直接减压；而针对椎间孔狭窄的情况，在直接减压的基础上置入大小合适的椎间融合器，以恢复椎间隙高度和椎间孔高度，则为间接减压。当然，手术适应证的选择也非常重要，如果术前患者伴有明显黄韧带肥厚或小关节增生，单纯行该术式治疗易出现减压不充分的情况。

本研究结果显示，mini-LIF治疗伴椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症手术时间短、出血量低、术后恢复快、并发症少，是一种安全有效的微创方法。但本研究也存在一定的局限性，样本量小，随访时间短，缺乏与其他术式的疗效对比研究，其结论尚有待于病例积累、长期随访及前瞻性研究予以进一步证实。

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（本文编辑：白朝晖）

消息

全国脊柱微创侧前路椎间融合术（XLIF/DLIF/OLIF）技术学习班会议通知

为推广普及XLIF/DLIF/OLIF手术技术和提升医师的诊疗水平，广州军区广州总医院骨科医院将于2014年12月5日至12月6日举办“全国脊柱微创侧前路椎间融合术（XLIF/DLIF/OLIF）技术学习班”。本项目为国家级继续教育项目，全程参与者授予国家级学分8分。

培训内容：

1.理论授课内容：脊柱侧路微创手术（XLIF）的应用解剖和生物力学、直接和间接减压的原则和方法、手术入路和手术技巧、手术适应证、潜在并发症以及临床应用（退变性脊柱侧凸、退变性腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、退变性腰椎间盘塌陷、腰椎人工间盘置换、颈椎翻修手术、结核病灶清除、脊柱肿瘤切除等）。

2.观看XLIF/DLIF手术或手术录像。

3.XLIF脊柱微创器械模型操作训练。

时间与地点：

报到时间：2014年12月5日14:30-22:00

注册地点：广州市同人宾馆

培训时间：2014年12月6日全天

培训地点：广州市流花路111号广州军区广州总医院科技文化中心

培训对象：脊柱外科中级以上人员

培训费用：600元/人。食宿统一安排，费用自理。

报名及联系方式：麦小红020-36655321李恒锐020-886544551

邮箱：gzzyy_gk@126.com

通讯地址：广州市流花路111号广州总医院骨科医院麦小红

邮编：510010

Treatmentofminimally invasive lateralinterbody fusion for lumbar disc herniation with intervertebral space collapse

WU Zenghui,XU Junjie,WANG Jianhua,WANG Xinyu,ZHANG Kai,XIA Hong.Hospital of Orthopaedics, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Institute of Traumatic Orthopaedics of PLA,Key Laboratory of Orthopaedic Technology and Implant Materials of Guangdong Province,Guangzhou,Guangdong 510010,China

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical efficacy of minimally invasive lateral interbody fusion(mini-LIF)for the treatment of lumar disc herniation(LDH)with intervertebral space collapse.Methods Clinical data of 15 patients of LDH with intervertebral space collapse treated in Guangzhou General Hospital ofGuangzhou Military Command from April 2008 to August 2013 were retrospectively analyzed,in which there were 10 male and 5 female,with the average age of 52 years old(34-78 years old).The operative segments involved L1/2 in 2 patients,L2/3 in 4,L3/4 in 6 and L4/5 in 3 patients.All of patients underwent pedicle screw fixation anteriorlaterally under the working channel of XLIF/DLIF system.Results All patients underwent the opeations smoothly.The average operative time was 60 min(40-100 min),the estimate blood loss was 20 mL (10-40)mL,incision length was 35 mm(30-40 mm),weight-bearing time was 24 h(12-48 h),and the hospital stay was 5 d(3-7 d).Surgical incisions were healed within normal period of time in all patients.There remained mild pain,numbness,discomfort of inguinal area and inner thigh at surgical side in 5 patients,which vanished after symptomatic treatment.No other operation-related complications occured.All patients were followed up for 12-64 months,with the average time of 35 months.Compared with preoperative ones,visual analogue scale and Oswestry disability index scores at 3 days and 3,6 and 12 months after the surgery were improved significantly (P＜0.05);X-ray and CT examination at six months follow-up showed internal fixators at good position,and allpatients got solid fusion.Conclusion For LDH patients with intervertebral space collapse,mini-LIF is feasible and effective method,with the advantages of short operative time,less injury and estimate blood loss,as well as rapid rehabilitation.

Lumbar vertebrae;Intervertebral disk displacement;Intervertebral space collapse;Surgical procedures,minimally invasive;Lateral interbody fusion

R681.533.1，R687.3

A

1674-666X（2014）05-0266-07

2014-07-15；

2014-08-20）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.002

广东省广学研基金（2012B091000161）

510010广州军区广州总医院骨科医院，全军创伤骨科研究所，广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室

E-mail：wzh2899@163.com