非心脏手术围术期抗凝治疗管理研究进展

赵梦华，石建平综述，张学强 审校

（邯郸市中心医院心内科，河北邯郸 056001）

·综述·

非心脏手术围术期抗凝治疗管理研究进展

赵梦华，石建平综述，张学强 审校

（邯郸市中心医院心内科，河北邯郸 056001）

非心脏手术围术期采用何种抗凝治疗策略取决于对血栓栓塞和出血风险的评估结果。大部分正在给予维生素K拮抗剂治疗的患者术前5 d应停用维生素K拮抗剂。评估为有高危血栓栓塞风险的机械性心脏瓣膜、房颤或静脉血栓栓塞症患者在中断维生素K拮抗剂治疗期间应给予桥接抗凝治疗。而评估为低危血栓栓塞风险的患者不应给予桥接抗凝治疗。本文对正在给予抗凝治疗需行择期外科手术或侵入性操作患者围术期抗凝治疗管理的研究进展给予综述。

抗凝治疗；围术期；管理

【Key words】Anticoagulative therapy；Perioperative；Management

对正在给予维生素K拮抗剂(VKA)治疗拟行择期外科手术或侵入性操作的患者围术期给予何种抗凝治疗策略常使临床医师处于两难困境。此类患者围术期采取何种抗凝治疗策略主要取决于对围术期血栓栓塞和出血风险的评估，根据评估结果决定是否中断抗凝治疗，如果中断抗凝治疗是否需要给予桥接抗凝治疗以及如何给予，本文对上述问题的研究进展予以综述。

1 围术期血栓栓塞风险的评估

围术期血栓栓塞风险的评估标准见表1。依据此标准分类为高危风险的患者每年有＞10%的血栓栓塞风险，分类为中危风险的患者每年有5%～10%的血栓栓塞风险，而分类为低危风险的患者每年血栓栓塞的风险＜5%[1]。另外需要考虑的围术期血栓栓塞风险是外科手术的类型，一般认为行冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术或颈动脉内膜剥脱术的患者血栓栓塞风险高于行其他类型外科手术的患者[2]。

2 围术期出血风险的评估

围术期出血风险的评估应考虑两个方面的问题。第一，需考虑围术期继续给予抗凝或抗血小板治疗可能发生出血的手术类型。同时需认识到一些手术本身可能并不发生严重围术期出血，但给予抗栓药物后则可能诱发严重出血，例如一般认为很小的手术如肠息肉切除术或心脏起搏器植入术[3]。第二，给予桥接抗凝治疗或预防术后静脉血栓栓塞症(VTE)抗凝治疗可能发生的出血风险。目前，尚无根据外科手术或侵入性操作本身所具有的出血风险进行危险分层的方案。以下是围术期给予抗凝或抗血小板治疗具有高出血风险外科手术或侵入性操作的类型：①经尿道前列腺切除、膀胱切除、肾切除或肾活检；②植入心脏起搏器或埋藏式心脏转复除颤器；③结肠息肉切除术；④富含血管器官例如肝脏和脾脏的外科手术；⑤肠切除；⑥有大量组织损伤的重大外科手术(例如癌症手术、关节成形术等)；⑦颅内或脊柱外科手术[1]。低出血风险手术包括眼科、大部分牙科、皮肤科手术以及关节和软组织的穿刺和注射[4]。

表1 围术期血栓栓塞风险危险分层

3 围术期抗凝药物的管理

正在接受华法林或其他抗凝药物治疗拟行择期外科手术的患者可从下述标准化围术期管理中获益[1]。①至少在术前7 d对患者进行评估，以制定围术期抗凝治疗管理方案。②给患者提供围术期中断和恢复华法林治疗的具体时间表，如需给予桥接抗凝治疗，则应制定出桥接抗凝治疗给药时间、剂量以及监测国际标准化比率(INR)的计划。③术前1 d再次监测INR，对INR升高的患者及时给予口服维生素K (1.0～2.5 mg)，以避免术中给予血制品或推迟手术。

3.1 术前何时中断VKA治疗术前中断VKA治疗的时间取决于残留VKA的药效学作用和维生素K依赖抗凝因子再生所需要的时间。一般可用VKA清除半衰期加以估计：醋酸香豆素为8～11 h，华法林为36～42 h，苯丙香豆素为96～104 h[2]。依据一级药物动力学模式推算停用华法林后抗凝作用的清除需要5 d。但并不是所有的患者在中断华法林后抗凝作用的清除均遵循此种模式，例如在老年患者则可能有所延迟。另外，对预期出血风险较小的非重大外科手术患者较短的VKA中断时间可能就已经足够，此时INR的目标值是在手术时达到1.5～1.8[5-6]。非围术期前瞻性队列研究结果表明，中断华法林治疗5 d已足够消除华法林的抗凝作用，可使INR恢复正常或接近正常[7]。有一前瞻性队列研究对224例术前5 d停用华法林的患者进行了术前1 d时INR的测定，结果表明仅有15例患者(7%)INR＞1.5[8]。比较术前中断华法林治疗5 d和术前1 d中断华法林治疗但给予1 mg维生素K的随机试验结果表明，术前中断华法林治疗5 d组的平均INR是1.24(1.19～1.29)，而中断1 d使用维生素K组的平均INR是1.61(1.50～1.71)[9]。根据升高的INR增加手术时出血风险，而正常或接近正常的INR (＜1.5)不增加手术时出血风险的结论，目前仍推荐需要中断VKA治疗的患者应在术前5 d停用VKA[1]。

3.2 术后何时恢复VKA治疗大部分患者只要允许口服则于术后的当晚或第2天恢复华法林治疗是可行的。由650例术前中断VKA治疗患者组成的前瞻性队列研究结果表明，术后24 h内常规恢复华法林治疗达到INR≥2.0的时间是(5.1±1.1)d[10]。尽管有些患者给予了桥接抗凝治疗，但早期恢复华法林治疗的出血发生率并不高。有前瞻性研究证明了术后早期恢复华法林治疗的可行性和安全性[11]。故目前推荐术前中断华法林治疗的患者于术后12～24 h (当晚或次晨)恢复华法林治疗[1]。

3.3 桥接抗凝治疗在围术期以治疗性剂量普通肝素或低分子肝素暂时替代VKA治疗的方法称为桥接抗凝治疗。桥接抗凝治疗的目的是对有高危血栓栓塞风险的患者在围术期暂时中断VKA治疗的情况下避免发生血栓栓塞事件。观察性研究结果表明，高危血栓栓塞风险患者给予治疗性剂量低分子肝素桥接抗凝治疗的血栓栓塞事件发生率为1%～2%[12-13]。高危血栓栓塞风险患者给予静脉普通肝素桥接抗凝治疗的血栓栓塞事件发生率为0%～5%[3,14]。对机械性心脏瓣膜患者进行的研究结果表明，给予低分子肝素或普通肝素作为桥接抗凝治疗的两组患者血栓栓塞和主要出血发生率差异无统计学意义[14]。由79例机械性心脏瓣膜患者组成的队列研究结果表明，给予中等剂量低分子肝素桥接抗凝治疗(依诺肝素40 mg，2次/d)未发生围术期血栓栓塞事件[15]。目前尚不清楚对评估为中危血栓栓塞风险的患者是否应给予桥接抗凝治疗。中断VKA治疗的中危血栓栓塞风险患者给予桥接抗凝治疗的前瞻性队列[8,12,15]、前瞻性注册[16]和回顾性研究[17]结果表明，不管给予何种治疗策略(治疗性剂量、中等剂量还是不给予桥接抗凝治疗)，血栓栓塞事件的发生率均较低(＜1%)。一般认为需给予桥接抗凝治疗的中危血栓栓塞风险患者包括：①机械性双叶主动脉瓣并伴有其他血栓栓塞危险因素的患者。②CHADS2评分为3分或4分的房颤患者。③过去3～12个月有VTE事件、非显著性血栓形成倾向、活动性癌症和再发VTE的患者。对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗[18]。

4 新型口服抗凝药物和将来的桥接抗凝治疗

新型口服抗凝药物例如直接凝血酶抑制剂达比加群酯和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班已被批准用于预防骨科大手术后的VTE。此外，达比加群酯和利伐沙班均在高危房颤患者中与华法林进行了比较研究，并均取得了较为满意的结果[3,19]。

达比加群酯和利伐沙班的药理学特性决定着有可能减少或甚至不需要给予桥接抗凝治疗。与华法林不同的是达比加群酯和利伐沙班起效迅速、半衰期短、有可预测的和稳定的抗凝作用，因而不需要常规实验室监测[20]。达比加群酯和利伐沙班的短半衰期提示可在术前24 h停用此两种药物。肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长，所以停药的时间应考虑到患者的肾功能[21]。此两种药物的迅速起效和可预测的抗凝作用使术后恢复给药较为简便，恢复给药的时间取决于手术的出血风险。一般来说，低出血风险手术后24 h即可恢复给药，而高出血风险手术后需48～72 h恢复给药[3]。

5 小结

长期给予VKA治疗的患者因择期手术或有创性操作拟暂时中断VKA治疗时应根据患者和手术/操作相关的血栓栓塞和出血风险进行危险分层。对低危血栓栓塞风险患者单独停用VKA是可以接受的方法。而行低出血风险手术的患者可继续给予VKA。高危血栓栓塞风险患者在中断VKA治疗期间推荐给予治疗性剂量低分子肝素桥接抗凝治疗。手术的出血风险决定着何时重新启动抗凝治疗，低出血风险手术后24 h可重新启动抗凝治疗，而高出血风险手术后应推迟48～72 h。

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Advances in perioperative management of anticoagulative therapy.

ZHAO Meng-hua,SHI Jian-ping,Zhang Xue-qiang.Department of Cardiology，Central Hospital of Handan,Handan 056001,Hebei,CHINA

This article addresses the management of patients who are receiving anticoagulant and require an elective surgery or invasive procedure.Perioperative antithrombotic management strategies is based on risk assessment for thromboembolism and bleeding.In patients requiring vitamin K antagonist(VKA)interruption before surgery,we recommend stopping VKAs 5 days before surgery.In patients with a mechanical heart valve,atrial fibrillation,or VTE at high risk for thromboembolism,suggest bridging anticoagulation;in patients at low risk,suggest no bridging.

R61

A

1003—6350（2014）05—0700—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0271

2013-09-13)

赵梦华。E-mail：hdzmh1958@163.com