建立受控医嘱术语实现医嘱执行全程管理

林雪金，郭志旭，陈大鹏，陈金雄

南京军区福州总医院　计算机应用与管理科，福建　福州　350025

建立受控医嘱术语实现医嘱执行全程管理

林雪金，郭志旭，陈大鹏，陈金雄

南京军区福州总医院计算机应用与管理科，福建福州350025

1　医嘱的重要性及作用

医嘱是由医生下达、由相关科室执行的为患者进行诊治服务的指令。医嘱及其执行是医务人员对患者进行护理、检查、检验、药物治疗、手术、输血等医疗行为以及医院收取医疗费用等各项业务行为的依据[1]。

随着医院信息化建设的不断发展，数字化医院已经逐步转向以医疗为中心的临床信息系统（CIS）阶段的建设。CIS是以医生工作站为基础，以计算机化医生医嘱录入（CPOE）为主线贯穿着医疗事务流程，并与患者的健康信息紧密整合形成完整的电子病历（EMR）系统。建立完善的CPOE ,能大大降低可预防的医疗差错，提高工作效率和医疗服务质量，为临床医务人员提供临床决策支持[2]。

规范化医嘱术语和结构化表达，是实现完善的CPO E特别是实现闭环医嘱管理的基础。但迄今缺乏国家级的受控医学术语字典，医嘱术语与医嘱结构不规范严重制约闭环医嘱的建设与发展。

我院从1999年底开始实施基于医生工作站的医嘱录入系统，版本几经完善，功能有了不少提升，但医嘱结构和术语仍没有根本改变，特别是经过10多年的不断修改补充，不少医嘱术语和内容已不规范，制约了信息系统的深层次应用，如自助计价、费用自动审核和移动护理等系统应用和医嘱闭环管理。从2012年开始，医院组织临床科室和收费部门多次召开协调会，整理医嘱术语字典，制定医嘱整改与闭环医嘱研发方案，对医嘱术语进行规范化处理，产生了良好的效益，本文就如何建设规范化医嘱进行阐述。

2　电子医嘱存在的主要问题

2.1医嘱概念不清晰

受传统手工业务的影响，国内大部分软件都把医嘱录入和各类申请单（检查、检验、手术、治疗等）分开处理[3]，医嘱录入仅是为了完成归档，执行依托申请单，导致医嘱和执行完全脱节，殊不知各类申请单其实应是医嘱录入系统的重要组成部分，在手工作业情况下把医嘱和申请单分开处理是受技术条件的限制，并不等于医嘱和申请单是互不联系、单独存在的。

2.2医嘱术语不规范

由于对医嘱属性缺乏深入的分析与研究，有不少医院医嘱项目仍然使用费用项目（物价部门规定的收费目录）[4]，这些医嘱不是真正用于临床诊疗，而主要是用于收费管理，混淆了临床医嘱医学上的概念，执行和归档用医嘱和申请单甚至还要手工抄写；有些医嘱项目尽管与收费项目分开，但更新不及时、术语不规范，不能被计算机有效识别。

2.3医嘱子项不规范

医嘱除核心内容外，还有一些子项，如用药途径、执行频次、执行时间、备注或说明等，这些子项也是用于执行的，如果子项内容不规范，也会制约医嘱的自动化执行。特别是医嘱说明，非常不规范，如“ST”和“急”，“明早9点”和“明9：00”，人能看得懂，但计算机就难以自动执行。

2.4医嘱对照不规范

在医嘱执行过程中需要对病人产生的费用进行计价，对消耗的物资进行管理。由于医嘱项目与费用项目和消耗的物资不能够有效对照，导致费用和物资管理需要单独操作，增加了工作量，也导致了管理不规范。

2.5医嘱结构不规范

目前药疗和检验等类医嘱相对规范，结构化程度较高，但检查和手术类医嘱结构化程度还较差，这既跟医务人员的认识有关，也跟这类医嘱执行过程主要依靠人工手段有关。非结构化医嘱导致人能够看得懂，但计算机无法识别，除非建立完善的自然语言理解系统，否则医嘱难以形成自动化的医嘱执行过程管理。如：“CT四肢关节（平扫+三维重建）”，按结构化处理应包括检查设备、检查部位和检查方式3个维度；如：“拟于明日上午在全麻下行介入栓塞术”，按结构化处理应包括手术日期、手术时间、麻醉方式和具体手术名称等维度， 目前这些非结构化医嘱比比皆是。

2.6医嘱录入不规范

医生在开具手工录入各类医嘱时，无法对医嘱实行自动管控。如：“右胸腔闭式引流管”“按颈丛麻术后护理常规”“O型新鲜冰冻血浆1800mL”等，这些项目在医嘱字典中并不存在，所以计算机无法自动识别和管控。

3　医嘱规范化解决方案

目前，在国家还未出台医嘱相关术语标准的情况下，医院该如何规范医嘱，使医嘱既能满足医生的需求、数字化医嘱管理，又能满足闭环医嘱要求，实现对医嘱诊疗计价全流程的管理和控制，提出如下几点建议：

3.1术语要完整

计算机在软件的控制下能够理解或识别文字信息，这些信息只能限于已知的固定的规范化的词汇[5]。因此，在实施医嘱闭环管理前，所有医生使用的医嘱字典必须全部要定义完整，同时要将自然语言表达的医嘱项目名称、用药频次、用药途径、医生说明、执行时间等分解表示为计算机可识别的一系列规范化元素表示。

我院的具体做法是：① 首先删除一年以来没有用过的医嘱项目和子项内容；② 把医生手工录入的医嘱项目与诊疗字典中剩下的诊疗项目分门别类进行整理，组织临床科室医护人员逐条进行规范化处理，并与费用项目进行对照；③ 对医嘱子项也采取类似的处理，对以前完全手工录入的医嘱子项如“医嘱说明”进行标准化处理，如“每4h一次”，用“q4h”表示，“需要时”用“p r n”表示；④ 对经过整理的医嘱术语进行审核，形成完整和规范的医嘱术语库，在软件中取消手工录入，确保录入的医嘱内容能够完全被计算机识别。

3.2结构要标准

对于那些包涵多重含义的诊疗字典如检查、手术等医嘱，进行结构化处理。如检查类医嘱“CT四肢关节（平扫+三维重建）”，按检查设备、检查部位和检查方式进行结构化处理；如手术类医嘱“拟于明日上午在全麻下行介入栓塞术”，按手术日期、手术时间、麻醉方式和具体的手术名称等进行结构化处理。

3.3录入要规范

医嘱内容整理完善后，取消医生手工录入医嘱和随意修改医嘱的内容，所有医嘱内容包括用药频次、途径、执行时间、备注或说明等，全部采用规范和结构化的术语，计算机软件录入。建议在住院医生站中增加“百度搜索”与“意见反馈”功能[6]。医生如果找不到要开的项目，可通过模糊搜索快速找到此项目的类别与规范名称；医生也可以将想法与问题写入“意见反馈”栏，程序维护人员可第一时间看到反馈信息。

3.4对照要准确

医嘱及其执行既是临床诊疗的依据，也是医疗收费的依据[7]，在医嘱执行过程中，除了个别不收费项目，绝大部分医嘱在执行过程都要产生费用，同时要消耗一些物资。对于那些涉及到收费的医嘱项目名称，要做好医嘱项目与价表项目的对应关系。实现诊疗项目与价表项目全部、准确对应，才能取消估价和人工收费环节，优化诊疗流程[8]。

3.5职责要清晰

建立可持续的长效机制。医院医务部门需制定医嘱规范制度及数据字典变更的标准作业流程。将各种变更需求进行统一的收集、审核和处理，建立一个贯穿临床科室、医疗科、财经中心和信息部门的数据字典变更流程，实现业务流程的制度化。

3.6软件要完善

（1）建立医嘱主索引。为了实现对每一条医嘱的闭环跟踪，必须为每条医嘱创建一个医嘱号，建立医嘱号主索引。医嘱主索引通常是在医生工作站的医嘱系统中来建立，只有建立医嘱主索引，才能实现闭环医嘱系统，才能对收费、物资等实现有效管控[9]。

（2）从软件上杜绝医生手工录入医嘱或随意修改医嘱行为，确保所有录入的医嘱都是规范的，能够通过计算机有效执行。

（3）把医嘱和各类申请单作为一体统一处理，可以通过录入的医嘱自动生成申请单，也可以通过申请单自动生成医嘱，申请单和医嘱通过医嘱主索引进行有效关联，确保医嘱从开立到执行完成都能实现有效管理。

（4）在医嘱录入过程中要嵌入各种知识库包括临床路径等，实现对诊疗过程全程数字化和智能化管控。

4　医嘱规范化带来的效益

4.1实现医嘱自动拆分和闭环管理

规范化的医嘱其医嘱项目名称、用药频次、用药途径、医生说明、执行时间都是计算机能够自动识别，因此后台就能依据规则库对这些规范化的医嘱进行自动拆分，进而自动形成各种电子化的护理计划，实现电子医嘱闭环管理[10]，见图1。当护士执行这些护理计划时，系统能自动记录医嘱的实际执行时间，用以质控医嘱的实际执行时间与医嘱要求的执行时间是否吻合。当时间超过一定数时护理计划仍未被执行，系统还可用弹出对话框、短信或语音电话的方式提醒护士及时执行。

图1　医嘱自动拆分

4.2实现诊疗流程优化

（1）实现自动计价。由于电子医嘱与收费项目之间已经建立好对应关系，因此病人在取药或行临床辅助检查前无须人工估价，可以减少估价这一环节。

（2）实现自助结算。由于实现了自动计价，因此医保病人可在自助机上实现自助缴费和结算，无须到收费窗口频繁排队缴费或结算。

（3）实现自动审核。医嘱执行是住院收费的依据，规范化医嘱与价表项目（也叫收费项目）是对应的，如此后台便可以依据医嘱自动审核是否存在漏费情况。

4.3实现医疗质量全程管控

规范化的医嘱可以实现医嘱从下达到执行结束的全程管控，从而提高医疗质量，见图2。为了确保医嘱的正确下达，在医生录入医嘱时，合理用药、抗菌药物分级管理、专科药物管理、手术分级管理、感染控制管理等模块会对医生所录入的医嘱进行智能检测并给予警示甚至限制录入某些医嘱；为了实现医嘱在床旁的正确执行（即“正确的时间、正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径”）和医疗质量的持续改进，医疗质量监控平台借助知识库对医嘱执行过程和执行结果进行监控。

图2　医嘱质量全程管控

5　小结

医嘱贯穿了病人整个诊疗过程，涉及到用药、检验、检查、治疗、手术等各种医疗环节以及各种费用的记账，所以建立受控医嘱术语可有效实现医嘱执行全程管理。

[参考文献]

[1] 李包罗,傅征.医院管理学信息管理分册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:317-338.

[2] 李明.计算机化医生医嘱录入系统探讨[J].中国卫生信息管理杂志,2006,3(2):63-65.

[3] 季磊,薛万国.网络模式下医嘱闭环管理应用模式探索[J].中国数字医学,2011,6(10):74-76.

[4] 季文峰,朱妍.电子医嘱收费中常见问题探讨[J].江苏卫生事业管理,2012,23(1):109-110.

[5] 王宁,胡琬.国内医院信息系统标准化存在的问题及解决方案[J].中国医院管理,2005,25(10):37-39.

[6] 曹阳,王燕.电子病历中医嘱录入界面及功能的优化[J].中国医疗器械杂志,2010,34(5):381-383.

[7] 邢福工.以临床信息为中心的医嘱与收费项目关系模型研究[J].医学信息学杂志,2011,32(7):22-25.

[8] 张亚勤,李信春,黄茂辉,等.医嘱标准化的研究与应用[J].中华医院管理杂志,2000,16(4):209-210.

[9] 陈金雄.构建智能型数字化医院[J].医疗卫生装备,2010,31(2):1-4.

[10] 陈金雄,徐榕,钟俊华,等.护理信息系统的设计和实现[J].中国医疗设备,2012,27(8):21-24.

[中图分类号]R197.32；R197.324

[文献标志码]C

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.028

[文章编号]1674-1633(2014)02-0093-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-12-11

通讯作者：陈金雄，南京军区福州总医院计算机应用与管理科主任，高级工程师。 邮箱：cjxiong@fzzyy.cn

Establishment of the Controlled & Terminologized Physician Order for Its Whole-Process Management

LIN Xue-jin,GUO Zhi-xu,CHEN Da-peng,CHEN Jin-xiong
Department of Computer Application and Management, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Fujian 350025, China

[摘要]电子病历是数字化医院的核心，而医嘱录入系统是电子病历系统的主要内容，医嘱术语与医嘱结构不规范严重制约着数字化医院的建设与发展。本文首先指出了医嘱的重要性及其作用，分析了电子医嘱存在概念、术语、子项、对照、结构和录入不清晰和不规范问题，对医嘱规范化提出了术语要完整、结构要标准、录入要规范、对照要准确、职责要清晰、软件要完善等解决办法，最后阐述了医嘱规范化带来的主要效益。

[关键词]数字化医院；电子病历；CPO E医嘱；医嘱术语；数据字典

Abstract：The electronicmedical record is the core of digital hospitals, and the physician order entry systemis the main content of the electronicmedical record system. Unstandardized medical terminologies and physician order structures have greatly restricted the construction and development of the digital hospital. This paper first pointed out the importance and effects of the physician order, analyzed its unclear and unstandardized problems in the aspects of concepts, terms, subitems, contrasts, structures as well as input. Then, corresponding solutions to the problemwere put forward including complete terminologies, standardized structures, well-def i ned input, accurate contrasts, clear responsibilities and perfect software. Finally, the paper expounded the main benef i ts of standardized physician orders.

Key words：digital hospital; electronicmedical record; computerized physician order entry; physician order terminologies; data dictionary