黄芪注射液足三里穴位注射治疗银环蛇咬伤致呼吸衰竭临床研究*

曾仲意 刘 磊 王素红 于海波 熊 广

（广州中医药大学深圳附属医院 深圳市中医院，广东 深圳 518033）

黄芪注射液足三里穴位注射治疗银环蛇咬伤致呼吸衰竭临床研究*

曾仲意 刘 磊 王素红 于海波 熊 广

（广州中医药大学深圳附属医院 深圳市中医院，广东 深圳 518033）

目的 观察黄芪注射液足三里穴位注射对银环蛇咬伤引起呼吸衰竭的临床疗效。方法 将患者60例随机分为治疗组和对照组，均给予常规治疗，治疗组加用黄芪注射液双侧足三里穴位注射，治疗24h后比较两组动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值，5d后比较两组疗效，所有患者治疗结束后比较两组疗程及使用呼吸机时间。结果 治疗后两组PaO2、PaCO2水平差异有统计学意义（P＜0.05），pH值相当（P＞0.05）；治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组疗程、呼吸机平均使用时间均明显少于对照组（P＜0.05）。结论 黄芪注射液足三里穴位注射对银环蛇咬伤引起呼吸衰竭有良好疗效，能显著改善通气，减少呼吸机使用时间，缩短疗程。

银环蛇咬伤 呼吸衰竭 穴位注射

毒蛇咬伤中毒是我国南方常见的临床急症，神经毒或混合毒蛇咬伤引起的呼吸衰竭是蛇伤中毒死亡的主要原因之一。呼吸机的发明、抗蛇毒血清的应用使神经毒蛇咬伤引起死亡人数大为减少。但仍有许多患者出现了呼吸衰竭，而使用呼吸机不但给患者带来痛苦，可能引起感染、气道黏膜损伤等并发症，也增添了治疗的费用，何况在许多基层医院还可能缺乏抗蛇毒血清和呼吸机。因此，采用中西医结合方法进一步提高毒蛇咬伤引起呼吸衰竭的疗效，有重要的现实意义。笔者在临床上观察黄芪注射液足三里穴位注射治疗以神经毒为主的银环蛇咬伤所致呼吸衰竭的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月至2014年4月在本院蛇伤科救治的银环蛇咬伤并出现呼吸衰竭的患者60例。诊断标准符合《中药新药治疗毒蛇咬伤的临床研究指导原则》［1］和相关蛇伤文献［2］标准。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄在18～65岁者。排除标准：年龄在18岁以下或65岁以上；妊娠或哺乳期妇女；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病患者，或精神病患者；未能按规定治疗，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。根据《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》［3］进行病情评分。病例按分层随机方法分为两组。治疗组30例，男性25例，女性5例；年龄18～61岁，平均（37.20±13.10）岁；被咬伤至出现呼吸衰竭时间（144±96）min，病情评分（2.88±1.24）分。对照组30例，男性24例，女性6例；年龄20～60岁，平均（34.70±11.50）岁；被咬伤至出现呼吸衰竭时间（126±108）min，病情评分（2.75±1.32）分。两组患者性别和年龄分布、咬伤时间、病情评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗。（1）清创排毒：伤口用3％双氧水反复冲洗。（2）扩创排毒：以三棱针在牙痕处及周围针刺以排出毒血。（3）局部封闭：以利多卡因加糜蛋白酶、地塞米松在牙痕中心及周围封闭，同时在结扎部位上方作环形封闭。（4）抗银环蛇毒血清静脉滴注。（5）常规使用地塞米松、利尿剂、破伤风抗毒素、抗生素，出现呼吸衰竭者给予吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸，全部使用有创呼吸机。呼吸机使用和脱机指征参考文献制定［3］。应用呼吸机指征：（1）呼吸频率＞28次/min，或＜10次/min，同时出现眼睑下垂，流涎，吞咽困难，呼吸减弱等神经毒中毒症状；（2）吸氧后动脉氧分压（PaO2）＜60mmHg；（3）二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。满足上述任一项即可。呼吸机撤离指征：（1）当吸入氧浓度（FiO2）＜40％，患者在指令通气频率降至5次/min、呼吸未正压（PEEP）＜5cm H2O条件下，仍能保持呼吸频率＜24次/min和良好的氧合状态：动脉血氧饱和度（SaO2）＞95％或PaO2＞60mmHg。（2）PaO2/FiO2＞150mmHg。满足上述任何1项即试行脱机。治疗组除给予常规治疗外，加用黄芪注射液双侧足三里注射。具体操作为：黄芪注射液采用正大青春宝产品。使用5mL注射器，吸入黄芪注射液2mL，排空空气备用。取穴后常规皮肤消毒，快速透皮后缓慢进针1～1.5寸，得气后，回抽无血，即可推入药物。一侧注射完毕后更换针头，在另一侧注射同样剂量，每日1次。治疗5d比较疗效。提前痊愈者结束治疗，未愈者继续治疗至痊愈或死亡，疗程比较按实际治疗天数。

1.3 观察指标 观察各种症状、体征的变化；持续监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度；每天定时查血气分析监测PaO2、PaCO2、pH值等，比较治疗24h后两组患者PaO2、PaCO2及pH值；查血、尿常规化验，大便常规及潜血试验；心、肝、肾功能，电解质；记录呼吸机治疗时间、疗程天数。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］制定。痊愈：全身和局部症状、阳性体征消失，呼吸机脱机，且不用吸氧，实验指标正常，伤口愈合，恢复受伤前健康状况，不留后遗症。显效：全身症状大部分消失，呼吸机脱机，但还要吸氧或活动时气促，局部伤口未完全愈合，但不影响肢体功能，主要实验室指标恢复；或有部分次要指标未恢复正常。有效：多项指标好转，但呼吸机未能脱机，或肢体功能轻微障碍，或全身健康状况恢复超过1周以上。无效：全身和局部症状无改善，甚至恶化、死亡。

1.5 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。疗效比较采用Ridit分析，年龄、咬伤时间、病情评分、血气分析、疗程、呼吸机使用时间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗24h前后动脉血气分析比较 见表1。结果示两组治疗后PaO2、PaCO2较治疗前均有改善，以治疗组改善为优（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组治疗24h前后血气分析比较（±s）

表1 两组治疗24h前后血气分析比较（±s）

与对照组治疗后比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＞0.05。

组别pH（n＝30） 治疗后 7.38±0.27治疗组 治疗前 7.22±0.24（n＝30） 治疗后 7.40±0.31***对照组 治疗前 7.25±0.20 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）81.5±17.4 43.6±11.7 49.6±13.5 60.1±13.8 91.2±19.5* 37.5±10.3**50.9±12.3 58.7±16.5

2.2 两组疗效比较 见表2。结果示治疗组痊愈率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗5d疗效比较（n）

2.3 两组患者呼吸机使用时间与疗程比较 见表3。结果示治疗组呼吸机使用时间及疗程均短于对照组（P＜0.05）。

表3 呼吸机使用时间与疗程比较（±s）

表3 呼吸机使用时间与疗程比较（±s）

组 别 n 呼吸机使用时间（h） 疗程（d）治疗组 30 38.9±30.7△ 5.6±3.1△对照组 30 59.5±43.6 7.7±3.8

3 讨论

银环蛇毒含有α银环蛇毒和β银环蛇毒，α银环蛇毒为突触后神经毒，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱失去作用，骨骼肌不能兴奋收缩；β银环蛇毒为突触前神经毒，能抑制运动神经末梢释放神经递质乙酰胆碱。银环蛇含有两种神经毒，对神经肌肉接头的传导有双重阻断作用，故被银环蛇咬伤后，其毒素能很快阻断神经肌肉的接头，使患者呼吸肌迅速出现弛缓型麻痹，导致急性呼吸衰竭，如抢救不及时，很快即可死亡。

抗蛇毒血清的发明和使用，极大地降低了蛇伤死亡率。注射抗银环蛇毒血清、使用呼吸机辅助通气，使以前有极高死亡率的银环蛇咬伤的救治成功率大为提高，死亡病例已经很少，本研究中所有患者最终均治愈，无一例死亡。但是，抗蛇毒血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经与靶器官结合的蛇毒，以及已经产生的中毒效应无能为力。本研究说明，在综合治疗基础上，加用黄芪注射液足三里注射治疗银环蛇咬伤所致呼吸衰竭有更好疗效，能改善通气，提高疗效，缩短呼吸机使用时间，缩短疗程，具有良好现实意义。虽然由于伦理学的限制，本研究未能设计单用穴位注射治疗组（不用抗蛇毒血清）进行对比观察，但在缺乏血清的基层医院，黄芪注射液足三里注射不失为治疗蛇伤所致呼吸衰竭的一种可供选择的特色疗法。

足三里为足阳明胃经要穴，《素问·痿论》篇有“脾主身之肌肉”和“治痿独取阳明”之论，中医学把足三里作为治疗肌肉痿弱不用的要穴。有研究发现电针足三里可增强大鼠神经—肌肉接头的传递功能［5］，针刺足三里可使肺通气量和耗氧量明显增加［6］。另一项研究发现针刺家兔足三里有显著抗组胺作用［5］，该作用能对抗蛇毒引起的过敏样反应，缓解蛇毒引起的喉头水肿和支气管痉挛，从而改善通气。而黄芪为补气之圣药，也常被用于治疗肌肉无力之证。现代研究显示黄芪注射液能延长小鼠中枢、神经—肌肉接头和骨骼肌出现疲劳的时间［7］。以上研究说明针刺足三里、注射黄芪注射液，可能对抗和纠正神经毒蛇咬伤所致的外周肌肉麻痹和呼吸衰竭。黄芪注射液足三里注射，既有足三里针刺的效应，又有黄芪的药理作用，综合疗效更好。本研究证实了黄芪注射液足三里注射对银环蛇咬伤所致呼吸衰竭的疗效，值得推广应用。

［1］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第3辑）［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：47-49.

［2］蓝海，陈远聪.中国毒蛇及蛇伤救治［M］.上海：科学技术出版社，2008：535-540，579-582.

［3］中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

［4］宋志芳.实用呼吸机治疗学［M］.科学技术文献出版社，2010：311，358-359.

［5］沈自尹.中医理论现代研究［M］.江苏：江苏科学技术出版社，1988：294.

［6］冯起国，马铁明.电针足三里对MG大鼠神经—肌肉接头传递的影响［J］.辽宁中医杂志，1998，25（2）：92-94.

［7］田吉梅，蔺艳.黄芪对小鼠中枢、神经-肌接头和肌疲劳及骨骼肌ATP酶活性的影响［J］.湖北中医杂志.2006，28（4）：9-10.

Clinical Study of Astragalus Injection at Zusanli Acupoint Treating Respiratory Failure Caused by Coral Snakebite

ZENG Zhongyi，LIU Lei，WANG Suhong，et al.
Shenzhen Hospital Affiliated to Guangzhou University of TCM，Guangzhou，Shenzhen 518033，China

Objective：To study the clinical effect of astragalus injection at Zusanli acupoint treating respiratory failure caused by coral snakebite.Methods：60 patients were randomly divided into treatment group and control group.The control group was given conventional treatment.In additional to conventional treatment，the treatment group was given astragalus injection at Zusanli acupoint.Changes of arterial blood PaO2，PaCO2，and pH of the two groups were compared after 24 h.Clinical effects of the two groups were also compared 5 d later.The period of treatment and the time of using ventilator were compared after treatment.Results：PaO2and PaCO2of the two groups have obvious differences after treatment（P＜0.05）.There was little difference on pH between both groups（P＞0.05）.The clinical effect of treatment group was better than that of control group（P＜0.05）.The period of treatment and the average time of using ventilator were significantly lower in treatment group than those in control group（P＜0.05）.Conclusion：Astragalus injection at Zusanli acupoint has good effect treating respiratory failure caused by coral snakebite.It can significantly improve ventilation，reduce the time of using ventilator，and shorten the period of treatment.

Respiratory failure；Coral Snakebite；Acupoint injection

R563.8

B

1004-745X（2014）10-1826-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.021

2014-06-27）

广东省深圳市科技计划项目（201202153）