PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价

张长青 张春啸 张文治 霍丽丽 宋矿朋*

经验交流

PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价

张长青 张春啸 张文治 霍丽丽 宋矿朋*

目的探讨PFNA(股骨近端抗旋髓内钉)与PFN(股骨近端重建钉)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法 2010年5月～2012年12月采用C臂透视下闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折108例为PFNA组，随机选取同时期病例采用PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折102例为PFN组，记录手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白值、术后完全负重时间、术后并发症及末次随访时患髋 Harris评分，对二者的疗效进行回顾性分析比较。结果两组术后均随访8～24个月，PFNA组1例发生下肢深静脉血栓。全部病例未发生螺旋刀片骨内切割、松动移位，骨折全部愈合。PFN组6例发生髋部加压螺钉松动，其中骨折畸形愈合2例，2例行PFNA翻修治疗，2例行人工关节置换补救手术治疗。两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白值、术后完全负重时间、术后并发症比较差异有统计学意义 (＜0.05)。术前血红蛋白值、末次随访髋关节 Harris评分无统计学意义 (＞0.05)。结论 采用PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折可以减少医源性血运破坏、骨质丢失，操作简单、缩短手术时间、减少术中出血量，可有效固定骨折，减少并发症，有利于骨折愈合，临床疗效满意，是老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。

老年股骨粗隆间骨折；股骨近端抗旋髓内钉；股骨近端重建钉；微创

随着社会老龄化和交通事故逐年增多以及老年人本身普遍存在的骨质疏松，髋部骨折尤其是股骨粗隆间骨折成为老年人最常见的损伤。以往的治疗常采用牵引、卧床等保守措施，患者卧床时间较长，易出现多种并发症，造成老年股骨粗隆间骨折患者较高死亡率。随着医疗技术的不断改进、围手术期综合诊治水平的进一步提高，目前骨科医师公认的股骨粗隆间骨折标准治疗方案是手术内固定治疗。其中髓内固定方式被广泛应用。本研究旨在比较PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

作者所在医院2010年5月～2012年12月收治老年股骨粗隆间骨折 210例。随机选取同时期病例：PFNA组采用PFNA治疗，男40例，女68例，年龄62～93岁，平均72岁。骨折按 AO标准分型：A1型74例，A2型24例，A3型10例；PFN组采用PFN治疗，男36例，女66例，年龄60～90岁，平均70岁。骨折按AO标准分型：A1型72例，A2型18例，A3型12例。两组资料见表1，两组一般资料差异无统计学意义 (＞0.05)。受伤原因：交通伤29例，步行摔伤181例；左侧108例，右侧102例。全部病例均采用Achiles Insight型超声跟骨骨密度检测仪检测患肢跟骨骨密度，均存在骨质疏松。所有病例均为闭合性骨折，多数伴有内科合并症。两组手术均为具有丰富临床经验的同一组医师完成。

表1 PFNA组与PFN组一般资料对比

1.2 手术方法

术前常规检查，对患者进行系统的检查和身体状况的评估，条件许可直接安排急诊手术；合并症较多、身体素质差的患者，行患肢持续胫骨结节牵引，积极治疗内科合并症，1～3天内及时安排手术治疗。术前预防性使用抗生素。患者全麻或硬膜外麻醉后，仰卧于骨科牵引床上，将双下肢固定于牵引架，健肢呈屈髋、屈膝位。患肢予以牵引复位，复位满意后患肢保持内收、轻度内旋位。C型臂X线机透视髋部正侧位，正位上恢复正常颈干角，侧位上纠正骨折端前后成角、移位。若骨折复位不能达到理想状态，消毒铺单后于髋部前侧经皮打入2枚直径4mm骨圆针至骨折近端，利用摇杆技术进行辅助复位。

PFNA组在股骨大粗隆顶点近端4～5 cm处向近端作长约3～5 cm的外侧切口，平行切开深筋膜，钝性分离臀中肌，于股骨大粗隆顶点处用空心尖锥开骨窗，通过空心尖锥于股骨髓腔插入导丝，C臂X线机正、侧位透视确定导丝位于股骨髓腔内，取出尖锥，套筒保护下软钻扩髓后，选择PFNA髓内钉的直径及长度，将合适的髓内钉插入髓腔。C型臂X线机透视证实髓内钉置入位置满意后，安装角度瞄准臂，经过瞄准器打入股骨头、颈内导针，直至关节面下5 mm。透视检测导针位置及深度适宜后，测量所需螺旋刀片的长度。扩股骨近端外侧骨皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态，轻轻敲入螺旋刀片至适宜深度，顺时针方向锁紧螺旋刀片尾端自锁装置，使螺旋刀片处于锁定防旋状态，同时骨折端获得加压。然后选择远端静态或者动态锁定，通过瞄准器打入远端锁定螺钉。再次透视位置满意及固定牢固后，放松下肢牵引，拧入髓内钉近端尾帽螺栓。冲洗术区并逐层缝合切口。结束手术。

PFN组由股骨大粗隆顶点向近侧作6cm皮肤直切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，触及股骨大粗隆顶点。用棱形锥钻开股骨大粗隆顶点稍内侧骨皮质，然后在C型臂X线机透视引导下从开口处向股骨髓腔内插入导针。在导针引导下进行股骨髓腔的扩髓。置入相应粗细的PFN主钉，在侧向瞄准杆辅助下向股骨颈内钻入一枚克氏针，然后阶梯钻扩孔、测深，依次拧入抗剪力主钉及防旋转钉，再经定位装置置入PFN远端锁钉。放松下肢牵引，拧入髓内钉近端尾帽螺栓。冲洗术区并逐层缝合切口。结束手术。

1.3 术后康复和治疗

两组患者术后合理、预防性应用抗菌药物治疗和正规应用低分子肝素预防深静脉血栓治疗，根据患者骨质疏松情况应用鲑鱼降钙素、钙剂等抗骨质疏松治疗。术后第1天指导患者床上进行股四头肌功能锻炼及踝泵训练。根据患者的体质包括全身情况、局部骨质疏松程度和骨折端内固定的稳定性确定部分负重的开始时间。每4～6周复查拍摄髋部X线片，进一步指导患者进行有效、正确的肢体功能锻炼，骨折基本愈合后患肢可完全负重。

1.4 观察指标

观察记录手术时间、术前血红蛋白、术后血红蛋白、术中出血量、完全负重时间、术后并发症。末次随访时根据Harris评分评估患髋功能恢复情况[1]。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行数据统计，计量资料数据以均数±标注差表示，比较采用 检验，计数资料比较行2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例随访期间分别有3名患者死亡，但是死亡原因与骨折本身不相关。有204例患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均14.6个月。全部患者切口均一期愈合，均无皮肤坏死、感染，未发生褥疮、肺部感染等并发症。PFNA组1例发生下肢深静脉血栓。本组病例未发生螺旋刀片骨内切割、松动移位，骨折全部愈合；PFN组6例发生髋部加压螺钉松动，其中骨折畸形愈合2例，2例行PFNA翻修治疗，2例行人工关节置换补救手术治疗。图1、2为典型病例，分别示股骨粗隆间骨折的不同固定方式，患者术前、术后X光片。图3为PFN固定失败典型病例。PFNA组与PFN组的手术时间、术前、术后血红蛋白值、术中出血量、术后完全负重时间、术后并发症等统计资料结果见表2。两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白值、术后完全负重时间、术后并发症比较差异有统计学意义(＜0.05)。术前血红蛋白值、末次随访髋关节Harris评分无统计学意义。

表2 PFNA组与PFN组手术结果参数对比

图1 患者女性，76岁，左股骨粗隆间骨折PFNA固定。a术前正位X光片；b术后2天正位X光片；c术后2天侧位X光片；d术后12周正位X光片；e术后12周侧位X光片

图2 患者男性，76岁，右股骨粗隆间骨折PFN固定。a术前正位X光片；b术后2天正位X光片；c术后2天侧位X光片；d术后12周正位X光片；e术后12周侧位X光片

图3 典型病例患者女性，78岁，左股骨粗隆间骨折PFN固定失败病例。a术前正位X光片；b术后2天正位X光片；c术后8周正位X光片；d术后16周正位X光片；e术后24周正位X光片

3 讨论

股骨粗隆间骨折的固定方法较多，主要分为髓外固定(如钉板固定、滑动加压鹅头钉)和髓内固定(如Gamma钉、PFN以及PFNA)。其中PFNA的抗旋转和抗切出能力较强，成角稳定性较高，被广泛应用于老年股骨转子间骨折患者、尤其是伴有骨质疏松的患者的内固定治疗[2]。PFNA固定作为髓内固定的一种，不仅具有其他髓内固定方式的优点，而且还具有其独特的优点：PFNA是对股骨近端髓内钉(PFN)的改进产品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚股骨颈螺钉，螺旋刀片打入股骨颈后的的骨质横切片是四边形的骨质隧道，而不是一般螺钉旋入的圆形骨隧道，有较好的抗旋转作用。螺旋刀片在打入前无需钻头打孔，避免了骨质丢失。在打入过程中，通过螺旋刀片旋转、填压骨质，使股骨头颈获得坚强的内固定[3]。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转活动，使其只能沿主钉滑动，在完成骨折端加压的同时，能获得更佳的抗旋转和稳定支撑效果，其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转，尤其适合骨质疏松患者。Strauss等对PFNA生物力学的研究结果显示，螺旋刀片较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高，通过螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面仅为26.7mm2，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，能很好地防止旋转和塌陷，对骨质疏松患者尤其有利[4]。

两组病例研究结果显示：PFNA组手术时间、术中出血量比PFN组明显减少，与PFNA的操作工具改良、程序简化有关。PFNA髋部操作仅需1枚导针置入，即可完成骨折端临时固定、测深、打入螺旋刀片，完成股骨近端固定，且有多种规格备选，一般无需扩髓操作，明显减少出血量、缩短手术时间；PFN向股骨颈内钻入抗剪力主钉及防旋转钉操作前，需要向股骨颈内预先打入1枚定位克氏针，然后使用阶梯钻扩孔，对于复杂不稳定骨折往往不能牢固固定，且存在一定的盲目性，术中需要重新测深，计算髋部加压螺钉的长度，反复进行透视；国产PFN长度规格仅有240mm一种，部分病例股骨前弓过大，造成主钉置入困难，往往需要股骨近端扩髓，对于仍旧不匹配患者，只能采用暴力击打置入主钉至合适位置，可出现主钉变形、意外骨折，远端锁定困难或更改为长重建钉治疗，部分患者术后大腿疼痛与PFN尾端应力集中有关。以上种种因素都会延长手术时间，同时出血量增加。与PFN组相比，PFNA组完全负重所需时间缩短，术后并发症发生率低，与PFNA螺旋刀片的设计改进有关。螺旋刀片有更好的把持力，不易出现退钉、骨内切割，可以早期部分负重，有利于功能恢复；国产PFN髋部螺钉直径为7.5mm，2枚螺钉横截面面积总和为88.3mm2，术中丢失较多骨质。PFN组有较高的术后并发症，髋部螺钉松动、退出与患者骨质密度及操作导致局部骨质丢失、螺钉设计相关。PFN髋部螺钉需要依靠患者局部骨质密度强才能有较好的把持力及骨折端加压作用。骨质疏松明显患者，术后过早负重可增加髋部螺钉松动几率。PFN组6例出现髋部螺钉松动、退钉，均为骨质疏松明显患者。图3所示典型病例为老年女性，髋部骨质疏松，股骨颈直径偏小，PFN髋部双钉置入，丢失较多骨质，导致术后2个月即出现髋部螺钉松动，术后4个月出现髋部螺钉退出，术后6个月髋部螺钉进一步退出、骨内切割，出现髋内翻畸形。对于骨质疏松不明显患者，PFN组并未出现髋部螺钉松动、退出并发症患者，表明PFN治疗股骨粗隆间骨折需要严格选择骨质较好的适应症病例。

作者所在医院骨科使用PFNA均由武汉德骼拜尔外科植入物有限公司提供，其规格型号齐全、产品质量安全可靠。PFNA主钉直径由9.5～13mm，13mm主钉更适用于骨质疏松严重、股骨近端髓腔宽大的国人患者；PFNA主钉长度有170、200、240mm，遇到股骨近端存在异常弯曲的病例时可以有更多的选择；远端锁钉有更为精确的不同规格，避免选择锁钉长度时困难，造成股部内侧组织损伤或固定不牢靠；尾帽为长螺杆锁定设计，旋紧锁定后其螺杆顶压在螺旋刀片根部，能进一步防止螺旋刀片松动、退出或进入髋臼，达到“双保险”。

两组病例均为老年患者，均有不同程度骨质疏松。作者认为不可忽视对骨质疏松的有效治疗。围手术期抗骨质疏松治疗可以延缓患者骨质丢失，还可以提高内固定物对局部骨质的把持力，有利于骨折愈合，减少内植物失效几率。两组病例临床疗效研究资料尚缺乏生物力学对比性研究，所获得的临床效果还有待长期的基础研究和临床研究来进一步证实。

综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折的治疗PFNA是较为理想的骨科内植物产品。PFNA治疗可以减少医源性血运破坏、骨质丢失，操作简单、缩短手术时间、减少术中出血量，可有效固定骨折，减少并发症，有利于骨折愈合，临床疗效满意，是老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am,1969,51:737-755.

[2] 黄鑫，王晓宁，刘婷茹，等.术前内科合并症对高龄股骨转子间骨折术后疗效的影响.中华创伤骨科杂志，2013，15(2):113-117.

[3] 吴景冬.PFNA内固定微创治疗老年股骨粗隆间骨折体会.中外医学研究，2011，9(5):36-37.

[4] 夏睿.股骨粗隆间骨折手术治疗进展.生物骨科材料与临床研究，2011，8(2):36-38.

Comparison of the clinical efficacy in treating the elder femoral intertrochanteric fracture with PFNA and PFN

Zhang Changqing,Zhang Chunxiao,Zhang Wenzhi,et al.Department of Orthopedics,the 4th People's Hospital of Hengshui city,Hengshui Hebei,053000,China

Objective To evaluate the clinical outcome in treating the elder femoral intertrochanteric fracture with PFNA and PFN.Methods 210 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were enrolled in this study from March 2010 to December 2012,who were all treated by the closed reduction and internal fixation technique through C-arm X-ray machine.Of them,108 patients(PFNA Group)were treated with PFNA,102 patients(PFN Group)with PFN. The datas such as:the operative time,intraoperative blood-losing,pre-and post-operative hemoglobin values,postoperative full weight-bearing time,complications and,Harris scores at the final follow-up were all recorded and analyzed.Results All 210 patients were followed up 8 to 24 months.All patients in the PFNA Group got satisfactory fracture healing,no the helical blade bone cutting or displacement,but 1 patient occurred the DVT.The hip compression screw loosened in 6 patients of the PFN Group,including 2cases fracture malunion,PFNA overhaul treatment in 2 cases,and the artificial total hip joint replacement operation in 2 cases.Significant differences(＜0.05)were observed in the the operative time, intraoperative blood-losing,postoperative hemoglobin values,postoperative full weight-bearing time and complications. No significant difference(＞0.05)was found between PFNA Group and PFN Group in preoperative hemoglobin values and Harris scores at the final follow-up.Conclusion The minimally invasive internal fixation technique with PFNA is an ideal treatment for the elder femoral intertrochanteric fracture,which can reduce iatrogenic blood supply damage and bone loss,shorten the operation time,decrease the intraoperative blood-losing,reduce the postoperative complications,fix the fracture effectively,and therefore can obtain better fracture healing,more satisfactory clinical efficacy comparing to the PFN Group.

Elder femoral intertrochanteric fracture;PFNA;PFN;Minimally invasive

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.015

swgk2014-04-0067

张长青(1971-)男，本科，副主任医师。研究方向:创伤及关节外科。*[通讯作者]宋矿朋(1984-)男，医学硕士，主治医师。研究方向:创伤及关节外科。

2014-04-18)

河北省衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水053000