解剖型胫骨髓内钉与普通交锁髓内钉治疗胫骨骨不连的疗效比较

郭伟 杜静德

经验交流

解剖型胫骨髓内钉与普通交锁髓内钉治疗胫骨骨不连的疗效比较

郭伟 杜静德

目的对比解剖型胫骨髓内钉 (ETN)与普通交锁髓内钉在治疗胫骨骨不连方面的效果及差异。方法将胫骨骨折不愈合32例随机分为两组，分别采用ETN及普通交锁髓内钉固定。比较两者在术中出血量、平均住院时间、平均骨折愈合时间、疗效评分等指标上的差异，并进行统计学处理。结果患者获得随访7～12个月。ETN组与普通交锁髓内钉组骨折愈合时间分别为 (28±0.7)周和 (34±0.3)周，差异具有统计学意义；综合疗效评分ETN组明显优于普通交锁髓内钉组，差异有统计学意义。结论ETN比普通交锁髓内钉在治疗胫骨骨折不愈合方面有着更多的优势。

胫骨骨不连；解剖型胫骨髓内钉

胫骨骨不连在所有骨不连中占据比例较大，其发生原因多种多样，治疗手段也种类繁多。目前多采用更换较粗的普通交锁髓内钉结合植骨进行治疗，但由于其仍然是单平面固定，稳定性有待提高。我院自2008年2月～2012年6月收治胫骨骨折骨不连32例，随机分为两组，分别采用解剖型胫骨髓内钉治疗16例 (ETN组)和普通交锁髓内钉16例，均联合植骨，对两者的治疗效果进行统计，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

ETN组16例。男14例，女2例；年龄21～71岁，平均41岁。闭合骨折12例，开放骨折4例；按照骨不连的类型：萎缩型骨不连3例，肥大型骨不连13例，骨不连时间10～27个月，平均12.9个月。普通交锁髓内钉组16例，男13例，女3例；年龄18～69岁，平均39.1岁。闭合骨折14例，开放骨折2例；萎缩型骨不连2例，肥大型骨不连14例，骨不连时间12～25个月，平均13.4个月，均剔除感染性病例。两组患者在性别、年龄、骨不连类型分布等方面均无明显差异。纳入标准：年龄应＞18岁；骨不连原因为非感染性；随访时间超过半年。排除标准：存在其他部位感染，未得到控制的患者；有严重的心脑血管疾患、有严重的糖尿病等无法耐受手术的。

1.2 手术方法

ETN组 (16例)：术前使用模板，测量对侧胫骨的峡部直径及胫骨长度。根据测量数据选择合适的解剖型胫骨髓内钉。常规选用连续硬膜外麻醉，首先取出原内固定物，切开髌韧带，选择进针点，用三角开口锥进行开口，并用开口钻将其扩大，断端处有限切开，再通髓腔，清理断端骨痂，咬除硬化骨至渗血，从最小号开始依次扩髓，C臂透视位置良好，再插入合适长度和直径的解剖型髓内钉。连接髓内钉远端瞄准器，在远端锁入4枚锁钉，其中冠状位2枚，矢状位1枚，斜位1枚，再将近端锁钉打入，并植自体髂骨块。术后24小时后行患肢功能锻炼，常规复查X线。

普通交锁髓内钉组 (16例)：同样行硬膜外麻醉，取出原内固定，插入普通交锁髓内钉，基本手术步骤同上，唯一不同在于锁定钉孔数目和方向的不同。术后常规功能锻炼，复查X线。

1.3 数据统计

采用SPSS16.0进行数据统计，比较两者在术中出血量、平均住院时间、平均骨折愈合时间、疗效评分等指标上的差异。计量数据以均数±标准差表示，根据数据分布形式，独立样本采用 检验或非参数Mann-Whitney检验。计数资料采用2检验，概率水准设定在＜0.05。

2 结果

所有患者均获7～12个月随访，平均10个月。ETN组和普通交锁髓内钉组比较，在骨折平均愈合时间上，ETN组愈合时间为 (28±0.7)周，明显小于普通交锁髓内钉组的(34±0.3)周，根据t检验结果差异有统计学意义 (＜0.05)。术中出血量：ETN组为(159.8±8.2)ml，普通交锁髓内钉组为 (170.5±2.1)ml，平均住院时间：ETN组为 (13.7±2.8)天，普通交锁髓内钉组为 (14.1±3.2)天，差异无统计学意义(＞0.05)。

两者在疗效评分上参照Johner-Wruh评分系统。优：骨折愈合，膝、踝关节活动正常并能够对抗力量，步态正常，无疼痛，胫骨无成角畸形，短缩＜5mm，无感染、神经血管损伤等并发症。良：骨折愈合，膝、踝关节活动达到正常的75%，对抗力量稍差，步态正常，偶有疼痛，胫骨成角畸形＜5°，短缩5～10mm，旋转10～20°，无感染，伴轻度神经、血管损伤等并发症。中：骨折愈合，膝、踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中等疼痛，胫骨成角畸形10～20°，短缩10～20mm，旋转10～20°，无感染，伴中度神经、血管损伤等并发症。差：骨折愈合延迟或不连，膝、踝关节活动不足正常的50%，无对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形＞20°，短缩＞20 mm，旋转＞20°，可并发感染，伴中度神经、血管损伤等并发症[1]。结果分别为优13例，良2例，可1例和优10例，良3例，可2例，差1例。ETN组优良率为93.75%，普通交锁髓内钉组为81.25﹪，前者明显优于后者，采用2检验，差异有统计学意义 (＜0.05)。典型病例见图1-5。

图1 男，35岁，首次术后1年骨不连

图2、3 应用解剖型髓内钉并植骨固定后1周X片

图4、5 术后4月复查X片见骨折已愈合

3 讨论

3.1 骨不连的易感因素

骨不连又称骨折不愈合，是骨折术后常见并发症，骨折延迟愈合和骨不连的发生率为5%～10%，多发于肱骨、股骨及胫骨，而胫骨骨不连的发生率占所有胫骨骨折的2%～15%[2]。导致骨不连的因素主要有全身因素、局部因素、医源性因素、及感染等。患者的个人体质、年龄、及是否患有慢性疾病等是影响骨折愈合的全身因素。研究发现儿童骨折的愈合能力要高于成人，而成人之间并无差异[3]。吸烟、糖尿病、骨质疏松肿瘤等疾病也会影响骨折的愈合。局部因素包括局部软组织损伤程度、骨折粉碎程度、骨折部位等因素。胫骨前方皮下组织少，软组织损伤过重可使本来就差的血供进一步减少，加大骨不连的发生率。胫骨中下段骨折可以导致髓腔内滋养动脉的断裂，致使远侧骨折段的血供仅能靠骨膜下小血管维持，易造成骨折不愈合和延迟愈合。医源性因素是胫骨骨不连的一个重要因素：钢板选择过短，导致骨折端反复异常活动；髓内针选择过细、过短；切开复位时严重破坏血供等[4]。骨不连按类型可分为肥大型、营养不良型、萎缩型、感染型和滑膜假关节形成，其中前三种最为常见[5]。肥大型骨不连有足够的血供，但缺少机械稳定性，其愈合条件是增加机械稳定性，稳定后即可产生生物反应。营养不良型骨不连血供尚可，但无骨痂形成或骨痂很少，原因在于骨接触很少，应复位骨块加大骨接触或植骨，并予以固定。萎缩型骨不连血供较差，无生物活性，在治疗方面需要去皮质处理和植骨，使其再血管化而愈合，但血管化仍然需要牢固的固定。所以，增加骨折的稳定性，就成为骨不连治疗的一个重要指标。稳定性增强不仅可以保持骨折复位后的相对位置，还可避免应力干扰[6]。

3.2 目前常用增加骨折的稳定性的方法有取出髓内钉改为钢板内固定[7]、扩髓更换直径更大的髓内钉等。加压钢板一般稳定性较好，但胫骨骨不连患者大多存在骨量减少，对螺钉的固定有一定影响，并且胫骨骨不连部位多发于中下1/3处，此处软组织覆盖差，血供少，使用钢板会进一步破坏血供。由于髓内钉的极限强度和负荷分配特性，使其特别适用于下肢的骨不连。马克等[8]采用加压交锁髓内钉治疗下肢长骨骨不连，取得了良好的效果。近年来提倡应用Ilizarov外固定支架治疗长骨骨不连，康庆林[9]应用izarov外固定器治疗肥大性骨不连，疗效满意，但一般多适用于断端连接紧密、活动度很小的肥大性骨不连及感染性骨不连伴骨缺损的患者。

普通交锁髓内钉由于远近端的锁定，可控制一定程度上的旋转[10]。由于为便于锁入，其钉孔设计较大，虽然可将骨皮质锁紧，但主钉与锁钉之间有空隙，容许一定范围的旋转活动，而过度的旋转不稳定是导致骨不连的重要原因[11]。并且由于其锁定均是冠状位单平面的固定，因此在稳定性上仍需加强。普通交锁髓内钉其远端交锁孔数量少，距髓内钉末端较远，对干骺端骨折固定效果差。Brinker和O'Con-nor[12]认为普通交锁髓内钉对于胫骨峡部非粉碎、非感染性骨不连效果良好，而对干骺端、峡部多块骨折的骨不连，其固定效果仍有待商榷。解剖型胫骨髓内钉 (ETN)在设计上有以下特点：①近端锁定特点：三个独创的锁定设计，使用松质骨锁定钉，增加了近端的稳定性。常规的两颗自内而外的锁定钉，可加压与动力化。②尾帽可锁紧最上端的螺钉，使之结构更稳定。尾帽有0、5、10、15mm四个类型，在髓内钉插入过深时可以选用更长的尾帽[13]。③远端锁定增加了两个钉孔，1枚在矢状位的锁孔，和1枚斜行的、与矢状面有30°的夹角交锁使远端骨折块获得更好的稳定性。且端锁孔离髓内钉末端仅为5mm，可实行超远端固定。④采用了更符合人体解剖的最新解剖型弧度设计，便于髓内钉插入和拔出[14]。

3.3 关于植骨

理论上讲，对于肥大型骨不连患者，更换髓内钉时可不植骨，扩髓产生的松质骨碎屑可启动生物学成骨，促进骨痂形成。但我们认为在临床治疗时自体骨植骨可刺激和促进成骨机制的再发生，增加骨折愈合的可能性，减少再手术几率，避免再次手术纠纷。故对于两组患者均同期行自体骨移植术。自体骨仍是最理想骨移植材料．且临床证实内固定结合自体骨移植效果良好[15]。

3.4 注意事项

①根据骨不连的部位决定置入螺钉的数量和方向。如对胫骨下1/3骨不连，在远端的锁定钉必须在冠状位、矢状位和斜位均予以固定，但近端锁钉可不打满。②在打近端锁钉时，为了避免损伤腘动脉、腓总神经及胫神经，在钻入时不能钻透对侧皮质。

综上，解剖型胫骨髓内钉由于其多方向、多平面的交锁，使其具有良好的稳定性，进一步扩大了治疗范围，治疗效果优于传统髓内钉，为胫骨骨不连的治疗提供了新的方法。

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Comparative expert tibial nail and interlocking intramedullary nail treatment of tibial nonunion efficacy

Guo Wei,Du Jingde,Department of Orthopedic,the Central Hospital of Xiangyang,Xiangyang Hubei,441003,China

Objective To compare the expert tibial nail(ETN),interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial nonunion effects and differences.Methods The tibial nonunion 32 cases were randomly divided into two groups,respectively ETN,Interlocking intramedullary nailing,In comparing the two blood loss,length of stay,the average difference in fracture healing time indicator on the efficacy ratings,etc,and for statistical analysi.Results The patients were followed up for 7 to 12 months.ETN group and intramedullary nail group of ordinary fracture healing time was(28±0.7)weeks, and(34±0.3)weeks,the difference was statistically significant;composite score was significantly better than ordinary efficacy ETN intramedullary nail group,the difference was statistically significant.Conclusion ETN than Interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial nonunion areas have more advantages.

Tibia nonunion;Expert tibial nail

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.010

swgk2014-03-0035

郭伟(1982-)男，医学硕士。研究方向:关节外科。

2014-03-14)

襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳441003