暖宫孕子胶囊联合克罗米芬治疗排卵性不孕40例临床观察

赖雪梅 ,顾华妍,谭莉娜,段素群

（1.重庆市妇幼保健院,重庆 400013； 2.泸州医学院基础医学院,四川 泸州 646000）

克罗米芬（枸橼酸氯米芬片）价格低廉、服用方便,为一线促 排卵药物,具有雌激素抵抗作用,接受治疗的患者排卵率高达80%,但妊娠率仅30%～40%[1]。为改善其雌激素抵抗作用,在促排过程中增加补佳乐已成为普遍做法。但临床发现,补佳乐可能会对乳房、子宫内膜、血脂、肝功等产生不良影响甚至致癌,这使得医务人员和患者在使用时再趋谨慎。暖宫孕子胶囊是具有调经养血、补肾活血等功效的中成药,方中地黄含有植物性雌激素成分[2]。植物性雌激素是广泛存在于各种植物特别是水果和蔬菜中的非甾体化合物,能与雌激素受体结合,对内源性雌激素起双向调节作用,同时不会致癌,没有补佳乐带来的雌激素相关不良反应。本研究中对暖宫孕子胶囊联合克罗米芬与补佳乐联合克罗米芬的促排卵作用进行了比较,以验证中成药在改善克罗米芬的雌激素抵抗提高临床妊娠率中的作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断参照《妇产科疾病诊断与鉴别诊断》中排卵障碍性不孕症的诊断标准,基础体温连续记录单相3个月以上；阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化；血、尿孕酮(P)水平低于黄体水平；系列B超检测无排卵征象。所有患者均经妇科检查、B超、造影、实验室检查排除其他原因所引致不孕及男性不育,同时近半年未服用过甾体类激素[3]。选取医院2011年12月至2013年6月门诊治疗的确诊为排卵障碍性不孕妇女120例,共观察306个周期（超声监测卵泡必须连续观察3个月的月经周期,才能判断有无卵泡发育及排卵,因为月经规律的育龄妇女中15%～30%的周期异常,其中大部分异常周期属偶然发生,多无临床意义,故不能仅凭个别异常周期诊断,而应重复测2～3个月经期再做结论[4]）,随机分为 A,B,C 3组,各 40例。A组患者年龄 21～39岁,平均(28.2±4.17)岁；病程 1～6年,平均(4.5±2.11)年；B 组和 C 组患者年龄 21～40岁,平均(29.5±6.33)岁；病程 1～6 年,平均（3.5 ±1.6）年。3 组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P ＞ 0.05）,具有可比性。

1.2 治疗方法

A组仅予克罗米芬片（塞浦路斯高特制药有限公司,进口药品注册证号 H20091079 HK-24713,批号为 F0202,规格为每片50 mg）,于月经周期第 5 日开始口服,50 mg/d,连用 5 d。在对照组基础上,B组于月经第5日起服用补佳乐片（拜耳医药保健有限公司,进口药注册证号H20120368,国药准字 J20130009,规格为每片 1mg）1 mg/d,每日 1 次,直至卵泡成熟（HCG 日）；C 组于月经第3日起口服暖宫孕子胶囊（威特药业有限公司,国药准字Z20090224,批号为 131227,规格为每粒 0.32 g）4 粒,每日 3 次,直至卵泡成熟（HCG日）。

1.3 观察指标与评估标准

3组均于月经第8天开始用阴道彩超（采用GE LOGIQ3彩色多普勒超声诊断仪,经阴道操作,探头频率5～9 MHZ,均由同一超声医生检查）监测卵泡,直至卵泡成熟（至少1个卵泡直径达1.8～2.5 cm）,并肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（HCG)10000 U(HCG日),在随后的24～36 h内于彩超下观察排卵迹象,确定排卵期。由于排卵是一个极其短暂的过程,一般仅需几秒钟,故只能根据间接征象判断是否发生了排卵。间接征象:优势卵泡突然消失或变小；血体形成,卵巢皮质内无回声区变为边界不清、形态不规则、内壁较卵泡壁稍厚的混合性回声区；子宫直肠凹陷可出现少量积液；子宫内膜呈分泌期高回声（B级）[5]。同时比较HCG日及排卵后7 d子宫内膜厚度、内膜类型并随访临床妊娠率。本研究采用阴道超声子宫内膜形态分型标准:距宫底2 cm处,测定宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界处强回声间的距离即子宫内膜厚度,实际包含前后两层内膜厚度。子宫内膜超声形态的标准分为A,B,C型。A型:呈三线型,外层和中央为强回声线,外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区；B型:为均一的中等强度回声,宫腔强回声中线断续不清；C型:为均质强回声,无宫腔中线回声[4]。超声对子宫内膜形态和厚度分级分型,尤其是排卵期前后宫内膜生长情况,能起到预测不孕症预后及指导改进治疗的作用。超声下宫内膜形态分型尚无统一标准,A,B,C 3型分别多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。增生晚期三线型图象并内膜厚度大于6 mm,有预测IVF/ET胚胎植入成功的可能性。妊娠全部发生于A型、B型内膜,C型内膜无妊娠发生[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。A组患者治疗后发育成熟的卵泡92个（82.14%）,其中妊娠率为11.61%；B组患者治疗后发育成熟的卵泡87个（97.75%）,其中妊娠率为17.98%；C组患者治疗后发育成熟的卵泡104个（99.05%）,其中妊娠率为 21.90%。子宫内膜厚度及形态等指标监测结果表明,B组和C组在排卵日内膜厚度及子宫内膜形态上也明显优于A组(P＜0.05),而B组和C组之间无显著性差异。

表1 3组患者卵泡发育及妊娠情况比较[个（%）]

表2 3组患者HCG日与排卵后7 d子宫内膜平均厚度比较（cm）

表3 3组患者HCG日子宫内膜形态比较[个（%）]

3 讨论

以往的研究表明,克罗米芬可与雌激素竞争受体,干扰内源性雌激素的负反馈作用,从而促使促卵泡成熟激素（FSH）释放,刺激卵泡生成与成熟；卵泡成熟后,雌激素分泌增加,发挥正反馈作用,引起排卵前促性腺激素高峰而诱发排卵。克罗米芬是促排卵一线药物,但因具有雌激素抵抗作用而导致的高排卵率、低妊娠率一直是临床难题。

本研究结果显示,A组子宫内膜厚度明显低于B组和C组,故内膜容受性差,不利于胚胎着床,与以往研究中克罗米芬抗雌激素的作用相一致；B组与C组在子宫内膜厚度、类型、临床妊娠率等无显著性差异,说明暖宫孕子胶囊联合克罗米芬有促排卵作用,但对卵泡成熟的作用与单用克罗米芬无显著性差异。这表明暖宫孕子胶囊联合克罗米芬促排卵,既不影响卵泡发育,又与补佳乐同样能改善雌激素抵抗作用,从而提高了克罗米芬促排卵的妊娠率。

综上所述,临床可以采用暖宫孕子胶囊联合克罗米芬促进排卵。这不仅能改善克罗米芬的雌激素抵抗作用,还不影响雌激素水平和卵泡发育,而且暖宫孕子胶囊对子宫内膜、宫颈、乳腺、血脂等无不良反应,可消除患者的后顾之忧,显著地扩大了克罗米芬的适用人群。

参考文献:

[1]乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学[M].第7版.人民卫生出版社,2008:353.

[2]孟慧玲,米美玲,韩凤梅,等.暖宫孕子胶囊对诱导排卵增殖期子宫内膜的影响[J].中国药业,2012,2l（20）:32-33.

[3]孟慧玲,于迎新,粱 真,等.暖宫孕子胶囊联合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕 80 例题名[J].中医药导报,2011,17（8）:35-37.

[4]陈延华.阴道超声监测排卵在不孕症中的临床应用价值[J].现代医药卫生,2011,27（1）:22-23.

[5]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007:21-22.

[6]赵晓利,陈诵芬,张令浩,等.不同促排卵方案对子宫内膜厚度和类型的影响 [J].生殖医学杂志,1998,7(3):149-152.