2014年上半年医院病区不合理医嘱分析

刘蓉春,王学昌

（云南省第三人民医院药剂科,云南 昆明 650011）

现阶段,不合理用药现象在临床非常常见。为了解我院目前临床用药现状及存在的问题,促进合理用药工作的开展,提高医院合理用药的水平,现对医院2014年上半年住院医嘱中的潜在用药问题进行分析和评价,报道如下。

1 资料与方法

通过合理用药监测系统（PASS）对医院2014年1月至6月的临床用药医嘱进行监测,并依据《中华人民共和国药典2010年版临床用药须知》、法定药品说明书及相关文献等,对监测信息进行分类统计、分析。

2 结果与分析

2.1 统计结果

PASS系统共监测到不合理医嘱15965条,详见表1。常见超量使用的中药制剂见表2。

表1 不合理医嘱分类

表2 我院常见超量使用的中药制剂

2.2 分析

剂量不合理:排除PASS未能识别的整包装处方情况（如口服液、外用制剂等不便拆零药品）,超剂量用药在临床仍较常见。法定药品说明书对药品的用法用量作了明确规定,但一些临床医师往往根据用药习惯和经验,或片面追求疗效而忽视了药品的毒副作用,随意加大用药剂量或增加给药频次,造成超剂量用药。超剂量用药不仅造成药品浪费,还可使药物在患者体内蓄积而增加毒副反应风险。我院超剂量用药以中药注射剂和心血管系统药物最常见。中药制剂或中药提取物在心血管系统、抗病毒等方面较化学药物有一定优势,临床应用较广泛,临床医师常认为中药作用缓和、起效慢、毒副作用小等,故常加大剂量用药。用药剂量过大已成为导致中药注射剂药品不良反应高发的主要原因,严重可致死[1]。有些心血管药物半衰期比较长,如拉西地平、缬沙坦、培哚普利等[2]；有些则是缓控释制剂,如硝苯地平控释片,每日只需服用1次就能维持24 h药效,且根据时间药理学原理,最好在清晨服用,避免晚上服用[3]。而医师往往习惯性地开具每日2次甚至3次用药处方。其他常见的超剂量用药情况,如盐酸氨溴索注射液的药品说明书规定,除婴儿呼吸窘迫综合征以外,成人及12岁以上儿童每天 2～3次,每次 15 mg,严重者可增至每次30 mg,而临床往往用到每次60～90 mg；维生素K1用于预防新生儿出血时,药品说明书推荐剂量为“在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5～1mg,8 h后可重复”,大剂量使用可引起新生儿高胆红素血症,黄疸和溶血性贫血,临床却用到每次4mg；吲哚美辛栓的药品说明书规定每次 50～100 mg,每日 1次,24 h内不宜超过 200 mg,而临床往往每次1枚（100mg）、每日多次使用。

药物相互作用:药物相互作用是指2种或2种以上的药物同时或先后应用,引起疗效变化或不良反应[4]。如螺内酯是保钾利尿药,如与氯化钾、培哚普利、厄贝沙坦等药物联用,可引起血钾升高；咳喘宁口服液、连花清瘟胶囊等中成药中都含甘草、麻黄等成分,甘草可引起高血压、低血钾等假性醛固酮增多症状[5],而麻黄可收缩血管,二者都会引起血压升高,对于高血压患者,可拮抗降压药的作用。

药物禁忌和不良反应:PASS所提示的药物禁忌和不良反应,都是将患者的用药与病理生理状况联系起来,提示某些用药的禁忌证或药品不良反应可加重患者原有病情等情况。这些情况不一定发生,但在医师用药前能起到警示作用,可避免一些药品不良事件的发生。如氯化钾,肾功能不全的患者使用时需特别谨慎；聚乙二醇、乳果糖等泻药,对于诊断不明的腹痛尤其是肠梗阻患者也很危险；阿托品可加重前列腺增生患者的尿潴留；呋塞米可加重痛风症状；泼尼松可影响钙的吸收,可加重骨质疏松患者病情等。

配伍禁忌:配伍禁忌是指药物在体外混合调配时发生的物理性、化学性或药理改变,从而使药物疗效降低,甚至增加药物的毒副作用[6]。如多巴胺、多烯磷脂酰胆碱、脂肪乳等药物不宜与氯化钠注射液等强电解质溶液配伍,而质子泵抑制剂、呋塞米注射液则不宜与pH呈酸性的葡萄糖注射液配伍。多巴胺与呋塞米在药理作用方面具有协同利尿作用,但在一定浓度下混合时易发生氧化反应,不宜直接混合[7]。

重复成分和重复治疗:临床医师在使用氯化钾、质子泵抑制剂、氨溴索等药物时,习惯在静脉给药的同时口服给药,可以弥补静脉途径不便多次给药的缺点,但仍需注意药物过量引起的不良反应。具有相同药理作用的药物,往往也有相似的药品不良反应,同类药物重复使用,在一定范围内可加强药效,但同时也大大增加了不良反应发生的可能性。临床常见茶碱与多索茶碱、阿司匹林与其他解热镇痛药、西替利嗪与依巴斯汀联用,质子泵抑制剂在注射的同时还予以口服制剂等现象。

其他不合理用药现象:给药途径不合理往往是医师或护士录入错误引起。临床医师在给老年人用药时,按成年人常用量给药的情况较普遍,而老年人由于身体机能下降、肝肾功能减退,对药物的代谢排泄能力下降,易引起药物蓄积中毒。儿童用药时予新生儿服用氯苯那敏,而药品说明书提示新生儿、早产儿不宜使用。

3 结语

我院病区用药医嘱基本合理,但仍存在许多问题,主要在于用法用量不合理、对中药制剂了解不多却随意使用、对药品可能造成的毒副反应严重性认识不足等。因此,临床医师在用药前需认真阅读药品说明书,并根据患者病情个体化给药；使用中药注射剂时,应严格遵循《中药注射剂临床使用基本原则》；药师也要加强药学专业知识的学习,在审核医嘱时,加强与临床医师沟通,及时反馈信息,以提高医院合理用药的水平。

参考文献:

[1]李文杰,尹晓飞,范雪亮.超剂量使用中药注射剂应引起高度重视[J].中国药业,2011,20（15）:65-66.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知（2010年版）·化学药和生物制品卷[M].北京:中国医药科技出版社,2011:229-243.

[3]王金童,王秀娟.时间药理学在心血管药物治疗中的应用[J].天津药学,2011,23（4）:61-63.

[4]王怀良,陈凤荣.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:167.

[5]刘 然.甘草及甘草酸制剂引起的假性醛固酮增多症及防治[J].药物不良反应杂志,2009,11（6）:416-419.

[6]陈 辰,刘 圣,徐维平,等.某院静脉用药调配中心不合理用药医嘱分析[J].中国药业,2013,22（24）:60-62.

[7]毕绮丽,古淑仪,区文静.呋塞米注射液与盐酸多巴胺注射液配伍稳定性考察[J].广东药学院学报,2007,23（6）:628-630.